Veröffentlichte Korrespondenz

1: Zwei Mails an einen führenden norddeutschen Pneumologen

Sehr geehrter Herr Prof. R.

Kürzlich bekam ich die Einladung zum COPD-Day. Gleich in der ersten Zeile steht hinter einer interessanten Frage („Phänotypisierung bei COPD – lohnt sich der Aufwand?“) Ihr Name. Das veranlasst mich, Sie zu kontaktieren. Sie werden mich nicht kennen. Ich bin nur ein einfacher Pneumologe, seit über zwanzig Jahren in eigener Praxis, der sich das Fragen und Denken nicht abgewöhnen konnte. Und so habe ich Zeit meiner Tätigkeit nicht einfach die mir vorgelegten pneumologischen Fachmeinungen nachgeredet, sondern darüber nachgedacht. Und ich habe mir meinen eigenen Weg geleistet.

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Als ich pneumologisch startete, um das Jahr 1990, war ich erstaunt über die Zusammenlegung der obstruktiven Krankheitsbilder unter dem Begriff COPD im Gegensatz zum Asthma. Eigentlich wusste man schon damals, dass das ein Rückschritt war, der pneumologisch wissenschaftlich eigentlich nicht angemessen war. Aber ich denke, die pneumologischen Werbestrategen der Welt bekamen Oberhand, die endlich neben den Kardiologen auch gehört werden wollten und dafür eine Vereinfachung und ordentliche Schlagworte brauchten, die man den Kollegen und der Weltöffentlichkeit einhämmern konnte.
Das ist ihnen ja auch gelungen und insofern auch ein Vorteil für die Pneumologie. Man weiss jetzt, dass es sie gibt. Und man erkennt sogar, dass um das zentrale Organ im Menschen, das Herz, noch ein weiteres Organ eine gewisse lebensnotwendige Bedeutung hat, die Lunge.

Medizinisch wissenschaftlich waren diese 25 Jahre jedoch relativ verloren. Meines Erachtens ist der Begriff COPD nicht eine Krankheit, sondern eine Gruppe von Krankheiten, in die die verschiedenen Versionen von chronischer Bronchitis und Asthma gehören. Und nun werden wir langsam die verschiedenen Entitäten differenzieren müssen, die in diese Gruppe gehören. Dann werden wir individuelle Prognosen und Therapien finden und aufbauen können. Das wird in der Pneumologie doch jetzt erst richtig spannend!!!

Ihre Frage („Phänotypisierung bei COPD – lohnt sich der Aufwand?“) impliziert, dass es ein rechter Aufwand sei, die Aufgliederung der verschiedenen obstruktiven Lungenerkrankungen. Das stimmt zweifellos, aber ist nötig. Die Gastroenterologen haben damals auch nicht gefragt, ob die Aufteilung in verschiedene Hepatitiden sinnvoll sei. Sie haben es gemacht und es war gut. Wir Pneumologen werden hoffentlich auch neugierig und energisch genug sein, diese Arbeit zu leisten.

Sehr nachteilig hat sich in den letzten Jahrzehnten auf die pneumologische Erkenntnis ausgewirkt, dass wir sehr messtechnisch orientiert waren und sind. Viele Eigenschaften, die wir hier bedenken müssen, sind messtechnisch nicht oder noch nicht gut zu erfassen. Es bedarf neben der Messung auch des Versuches, sich über Genetik klar zu werden, über den Verlauf über den gesamten Lebenszyklus und die Zuziehung von Röntgendiagnostik, forcierter Auskultation und Anderem. Pneumologie ist Puzzlearbeit. Deswegen gehören pneumologische Patienten auch nicht in die Hausarztpraxis, sondern in die eines breit interessierten Pneumologen und auch nicht erst, wenn der Hausarzt es für richtig hält. Die Entwicklung zur pneumologischen Fabrikpraxis mit Ankunft des Patienten, kurzer Befragung des Patienten, messen, kurzer Auskultation durch den Arzt und Händeschütteln, Therapie unverändert und Tschüss, Eintragung ins COPD- oder Asthma-DMP und Routinetermin wird dem nicht gerecht. Diese Art zementiert leider nur die eingefahrene Art von Pneumologie. Armes Deutschland.

Meine Erwartung ist, dass die Phänotypisierung nur ein Zwischenstadium ist. Insofern ist sie gar nicht so ausgefeilt nötig. Meines Erachtens werden wir in zwanzig Jahren einige Zig Genotypen kennen, denen wir dann je nach äusseren Umständen und Rauchverhalten und Einigem mehr verschiedene phänomenologische Verläufe werden zuordnen können. Interessant wird dann auch die Grenzziehung zwischen gesund und krank werden. Schon die heutige Pneumologie erkennt auf Grund ihrer Definitionen rund ein Drittel der Patienten mit deutlichen Beschwerden nicht als eigentliche Patienten. Eigentlich ein Armutszeugnis.

Ich bedanke mich für Ihre Geduld. Sehr wahrscheinlich werde ich in Ihrem Auditorium sitzen. Dann werde ich ja Ihre Sicht der Dinge erfahren. Ich bin sehr gespannt.

Schönes Wochenende, fröhliche Grüsse aus der schönen Schweiz (mit Hamburg verbinden mich zwei Schuljahre).

10. Oktober 2015                                                  W. Flade

 

Sehr geehrter Herr Prof. R.

Danke für Ihren spannenden Vortrag heute in Zürich. Offenbar sind Sie aber doch ein recht einsamer Rufer in der Wüste?

Es ist doch erstaunlich, dass Pneumologen sich immer rechtfertigen müssen, wenn sie etwas Neues denken wollen. Es müsse aber unbedingt sinnvoll sein und gewisse Kriterien erfüllen. Natürlich wollen wir nur sinnvolle Dinge tun. Aber dieser innere Rechtfertigungszwang? Die Zweckbindung sollten wir uns für später aufheben.

Ein Grund, warum ich aus Deutschland in die Schweiz gegangen bin, ist genau der, dass ich viel mehr Zeit zur Anamneseerhebung und Aufarbeitung der Vorgeschichte brauche, als im deutschen Gesundheitssystem vorgesehen. Auch hier kann man das nicht unbegrenzt treiben, aber doch deutlich ausführlicher. Die Entscheidung über die Diagnose Asthma oder welcher Typ von chronischer Bronchitis vorliegt, fällt relativ unabhängig vom Ergebnis der Lungenfunktion. Ich würde sogar noch mindestens einen Typ im COPD-Eintopf mehr unterscheiden als Sie nannten.
Und natürlich haben diese Unterscheidungen Relevanz für die Therapie.

Mein Ansatz ist allerdings weniger die Lebenserwartung als viel mehr die Lebensqualität in der noch zu lebenden Zeit. Da gehört auch das Ausmass an Husten, Auswurf und anderen Einschränkungen mit dazu, nicht nur Atemnot und Exacerbationen. Und meines Erachtens fangen wir meist auch zu spät mit Therapie an, auch wir Pneumologen.

Ich wünsche Ihnen weiter viel Gehör unter den Pneumologen mit diesem Thema.

Freundliche Grüsse

26. November 2015                                                   W. Flade

 

2: Brief an einen führenden Schweizer Pneumologen:

Betrifft: COPD.

Lieber M.

Entschuldige bitte, dass ich Dich mal auf diese Weise kontaktiere und vor allem Dir auch Zeit stehle. Vielleicht ist es ja aber auch produktive Zeit, die nicht vertan ist?
In der Schweiz bin ich noch nicht so zuhause, dass ich mich damit vor grossem Auditorium hervorwagen würde. Dazu bin ich auch nicht Wissenschaftler genug. Auch in Deutschland habe ich das nicht getan. Unter vier Augen wirst Du Dich vielleicht nicht persönlich angegriffen fühlen, denn es geht nicht darum, jemanden persönlich anzugreifen, sondern in der Pneumologie Krankheit zu verstehen.

Als ich 1990 in die Pneumologie startete, fand gerade der Verständniswechsel für den Begriff „COPD“ statt. Ich persönlich habe diesen Wechsel nie mitgemacht. Ich habe den Begriff zwar benutzt, weil er nun mal von den Pneumologen so benutzt wird, aber ich habe ihn immer als wissenschaftlichen Rückschritt wider besseres Wissen verstanden. Ich habe allerdings auch
nie die Kriterien für „COPD“ im Sinne der GOLD-Werte und fehlender Reversibilität in der Lungenfunktion nach Broncholyse als wichtigstes Kriterium genommen. Für mich war das immer eine Frage der langfristigen Anamnese eines Patienten und es hat mich auch immer mehr Zeit für die Anamnese eines Patienten gekostet als ich das von Kollegen gewöhnt bin oder gehört habe.

Und dann spielen für mich auch begleitende Faktoren wie die Typisierung in „Blue bloater“ und „Pink puffer“ und eine Reihe anderer Faktoren eine Rolle. Auch die Differenzialdiagnose zum Asthma funktioniert für mich so. Beide Diagnosen und Differenzialdiagnosen stehen am Ende eines Puzzles. Die Lungenfunktion, Broncholyse und Provokation sind da ein Baustein.

Wenn ich darüber nachdenke, dann ist die Hineinnahme eines „Pink puffers“ und eines „Blue Bloaters“ in eine einzige Erkrankung etwa so, als wenn die EU in ihrer Normierungswut Äpfel und Gurken in eine Einheit mit gleicher Norm steckt. Dass die EU so etwas schafft, rechnen wir ihr nicht besonders als Leistung an. Dass die Pneumologen dass für 25 Jahre so schafften, …

Ich denke, dass wir Pneumologen langsam wirklich den Begriff „COPD“ wieder umwidmen sollten zu einem Begriff, wie er eigentlich auch logisch ist: Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (Dann natürlich alle obstruktiven Lungenkrankheiten, also auch Asthma einschliessend). Dass es dann natürlich eine Untergliederung in Asthma und chronische Bronchitiden geben könnte, ist möglich.

Und dann noch eine Beobachtung:

Ich bin immer erstaunt über die Zahlen aus den Studien hinsichtlich Mortalität der „COPD-Patienten“. Behandeln diese pneumologischen Forscher und Ärzte ihre Patienten immer so schlecht? Weder in Deutschland noch hier in der Schweiz konnte und kann ich das in meiner Praxis irgendwie nachvollziehen. Ich habe mir angewöhnt, ähnlich der Überschlagsrechnung in der Mathematik, solche Ergebnisse an meinen Erfahrungen in der Praxis zu messen. Da ist das für mich nicht einmal für die GOLD-Stadien III und IV nachvollziehbar!

Meine Patienten sterben viel seltener als das in den Studien beschrieben wird. Selbst meine O2-pflichtigen Patienten betreue ich oft viele Jahre. Es stimmt, dass die Exacerbationen ein wesentlicher Knackpunkt sind, aber das ist auch nur für einen Teil der Patienten ein Problem.

Nun kann man natürlich sagen, dass meine Patienten im Durchschnitt sicher leichter erkrankt sind, als die in die Studien eingeschlossenen. Das wird auch stimmen. Aber wenn ich zum Beispiel von den Patienten mit Bronchialkarzinom nur die einschliesse, die schon fernmetastasiert sind und dann stelle ich ein schlechtes Outcome fest, dann ist das doch selbstverständlich und keine wissenschaftlich revolutionierende Erkenntnis. Nur mit diesen Zahlen kann ich doch nicht an die Öffentlichkeit gehen und sie gross verkünden und allen Bürgern, Politikern und Patienten dieses Landes erzählen, wie schlimm COPD an sich sei. Wie viele meiner Patienten sterben an völlig anderen Erkrankungen und erleben diese schlimmen „COPD“-Stadien nie? Viele!!!

Ich erlebe zunehmend in der Praxis, das Patienten ganz verängstigt sagen: Herr Dr., aber diese Krankheit, von der jetzt überall die Rede ist (ich sage dann „COPD“? Ja! Danke, ich wusste den Namen nicht mehr), die habe ich doch nicht? Viele sind ganz verängstigt!!! Dabei macht der Anteil von dem Tode näheren Patienten doch allenfalls 10 % der „COPD“-Patienten aus.

Ich sage dann auch notgedrungen: Das dürfen Sie alles nicht so glauben, wie es da steht. Das stimmt zwar generell für eine grössere Anzahl dieser Patienten im Endstadium. Aber die Pneumologen haben da einen riesigen Eintopf geschaffen, in den sie verschiedene Krankheiten und Stadien hineintun. Was Sie als Patient davon haben und wie Ihr Verlauf sein wird, können wir daraus nicht ablesen.
Leider fehlen uns die Individualisierungen, ja leider sogar schon die Spezifikationen.

Genau diese Spezifizierung und Individualisierung müsste unsere pneumologische Wissenschaft aber langsam liefern. Das würde jedoch eine komplette Kehrtwende in der Pneumologie bedeuten, wie sie am 26.11.2015 Prof. R. am COPD-Day wunderbar skizziert hat.

Wenn die Zürcher Forschungsgruppe z. B. von den Comorbiditäten spricht, dann gilt das doch auch nur für die „Blue bloater“, allenfalls noch für die Bronchitiker. Die „Pink puffer“ trennt zwar die Lungenfunktion nicht von den „Blue bloatern“ und deshalb sind sie mit in der Kohorte. Aber für diese gelten die gefundenen Zahlen doch gar nicht? Hier würde eine saubere Trennung doch sicher ganz neue Einsichten liefern? Und eine solche Trennung wäre doch sehr einfach durch die Erhebung des BMI zu machen. Diese beiden Typen sind doch nun leicht zu differenzieren.

Ich würde zwar mehrere Typen differenzieren, aber da wird es schwerer und die Differenzierung von zwei Typen wäre doch zumindest mal ein Anfang.
Und noch eine Strategie möchte ich darlegen:
In den frühen Stadien der chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten (für das Asthma gilt das gleichermassen) ist es wichtig, die Patienten herauszufischen und gut zu behandeln. Oft schämen sich diese Patienten zuzugeben, dass sie trotz jüngeren Alters nicht mehr so können. Hier in der Schweiz sagen nicht wenige sogar „müde“ und meinen eigentlich, „dass Ihnen bei Belastung schnell der Atem fehlt“. Sie erklären die Kurzatmigkeit mit Übergewicht, Alter, Rauchen, Trainingsmangel und anderem. Der Hausarzt stimmt dem oft sogar noch zu. Dadurch kommen die Patienten Jahre später in fortgeschritteneren Stadien in die pneumologische Praxis. Und was man nicht mehr so kann, das macht man in Zeiten mit Lift und Auto einfach nicht mehr. So dreht sich die Spirale abwärts immer weiter und keiner merkt es. Meine Erfahrung im Vergleich zu den Studien ist immer wieder: Je früher wir die Patienten sehen und intervenieren (Rauchstopp und medikamentöse Therapie und Erhaltung eines guten Muskeltrainings), desto länger leben unsere Patienten bei besserer Gesundheit oder Lebensqualität. Wem wir die Bronchien medikamentös weiter machen und wem wir Belastung ermöglichen und ihn zu mehr Belastung ermuntern, der hat auch eine Chance, sich bei besserem Trainingszustand zu erhalten.

Die Realität sieht jedoch so aus, dass durch Hausarztverträge Patienten an den Hausarzt gebunden sind. Die Hausärzte müssen vor ihrem eigenen Gewissen erst eine Begründung finden, warum sie einen Patienten weiter schicken. („So schwer krank ist er doch gar nicht. Das kann ich doch noch selber. Wir müssen Kosten sparen.“) In der Realität schieben Patient, Hausarzt, Politik, Krankenkassen und auch die Pneumologie die Therapie möglichst weit hinaus.

Die Pneumologie gehört im ambulanten Arm nicht zum grösst möglichen Teil in die Hausarztpraxis, sondern in die Pneumologenpraxis! Die Hausärzte sollten wir von diesen komplexen Patienten entlasten. Die Hausärzte werden mit so vielen Dingen belastet. Das bindet ihre Aufmerksamkeit (Das darf man nicht als Vorwurf verstehen, sondern als Beschreibung). Sie werden oder sind keine „kleinen Pneumologen“.
Die Bindung der Atemwegspatienten primär an den Hausarzt (Hausarzt-Verträge) stellt eine gezielte organisatorische Qualitätsminderung in der Medizin dar. Und ich habe inzwischen ernsthafte Zweifel, dass diese Massnahme unserer Gesellschaft die Kosten senkt (siehe weiter unten).

Ich möchte vorschlagen, dass in den Studien nicht mehr die Mortalität (Sterblichkeit) als wichtigster Endpunkt genommen wird, sondern die Lebensqualität. Wenn wir über die Verbesserung der Mortalität (Sterblichkeit) bei über 80-Jährigen reden, relativiert sich doch sowieso vieles.

Das Hauptproblem meiner Patienten ist immer wieder die Lebensqualität und wenn ich mit Patienten anlässlich der Erstellung einer Patientenverfügung über diese Problematik rede, dann ist nicht die Sorge, sterbe ich womöglich früher (in gewissen Grenzen), sondern ist mein Lebensende durch Leiden bestimmt. Bekanntermassen wurde in Studien gezeigt, dass im Durchschnitt unser letztes Lebensjahr für das Gesundheitssystem die meisten Kosten generiert.

Lässt sich für Studien nicht als Endpunkt die Frage klären, bis zu welchem Alter blieben unsere Patienten Selbstversorger ohne Hilfe, in welchem Alter mussten sie beispielsweise in ein Pflegeheim aufgenommen werden und wie viel Anteil an der Begründung für die Pflegebedürftigkeit verursachte die Lungenerkrankung? Wenn es uns dort gelänge, die Zeiten für Pflegebedürftigkeit zu kürzen, wäre das ein grosser Gewinn an Lebensqualität und ein grosser finanzieller Gewinn für alle Verantwortlichen und die Gesellschaft.

Beispiel: Kürzlich hatte ich einen Patienten zu begutachten. Es ging um die Zuerkennung einer IV-Rente wegen seiner COPD. Nun hatte er auch einen Hörschaden seit Geburt, der eine gewisse Entwicklung begünstigt haben dürfte. Aber ich war gezwungen (und mit mir das Team der Gutachter), anzuerkennen, dass er wohl wirklich nicht mehr im Erwerbsleben einsetzbar ist auf Grund der Lungenerkrankung. Seine Vormedikation war: Spiriva 1 Inhal.-Kaps. tgl. und ein Hub Symbicort 200/6 TH abends. Sein Hausarzt, mit dem ich telefonierte und der vor 9 Monaten die Praxis übernommen hatte, hatte den Patienten viermal gesehen wegen seines Diabetes. Er wusste, dass der Patient auch eine COPD hat, aber dass sie irgendwie relevant sein könnte, war ihm nicht aufgefallen. Ein Pneumologe im Spital hatte ihn nach einer Exacerbation noch einmal zur Kontrolle gesehen und schrieb lapidar: Die Therapie kann unverändert fortgeführt werden. Eine pneumologische Anbindung bestand nie. Mindestens 60 % der von mit begutachteten Patienten waren pneumologisch nicht oder unzureichend behandelt.

Ich bin gespannt, was Du zu diesen Ansichten denkst.

Freundliche Grüsse

4. Dezember 2015                                                                   Wilfried

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