Veröffentlichte Korrespondenz

1: Zwei Mails an einen führenden norddeutschen Pneumologen

Sehr geehrter Herr Prof. R.

Kürzlich bekam ich die Einladung zum COPD-Day. Gleich in der ersten Zeile steht hinter einer interessanten Frage („Phänotypisierung bei COPD – lohnt sich der Aufwand?“) Ihr Name. Das veranlasst mich, Sie zu kontaktieren. Sie werden mich nicht kennen. Ich bin nur ein einfacher Pneumologe, seit über zwanzig Jahren in eigener Praxis, der sich das Fragen und Denken nicht abgewöhnen konnte. Und so habe ich Zeit meiner Tätigkeit nicht einfach die mir vorgelegten pneumologischen Fachmeinungen nachgeredet, sondern darüber nachgedacht. Und ich habe mir meinen eigenen Weg geleistet.

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Als ich pneumologisch startete, um das Jahr 1990, war ich erstaunt über die Zusammenlegung der obstruktiven Krankheitsbilder unter dem Begriff COPD im Gegensatz zum Asthma. Eigentlich wusste man schon damals, dass das ein Rückschritt war, der pneumologisch wissenschaftlich eigentlich nicht angemessen war. Aber ich denke, die pneumologischen Werbestrategen der Welt bekamen Oberhand, die endlich neben den Kardiologen auch gehört werden wollten und dafür eine Vereinfachung und ordentliche Schlagworte brauchten, die man den Kollegen und der Weltöffentlichkeit einhämmern konnte.
Das ist ihnen ja auch gelungen und insofern auch ein Vorteil für die Pneumologie. Man weiss jetzt, dass es sie gibt. Und man erkennt sogar, dass um das zentrale Organ im Menschen, das Herz, noch ein weiteres Organ eine gewisse lebensnotwendige Bedeutung hat, die Lunge.

Medizinisch wissenschaftlich waren diese 25 Jahre jedoch relativ verloren. Meines Erachtens ist der Begriff COPD nicht eine Krankheit, sondern eine Gruppe von Krankheiten, in die die verschiedenen Versionen von chronischer Bronchitis und Asthma gehören. Und nun werden wir langsam die verschiedenen Entitäten differenzieren müssen, die in diese Gruppe gehören. Dann werden wir individuelle Prognosen und Therapien finden und aufbauen können. Das wird in der Pneumologie doch jetzt erst richtig spannend!!!

Ihre Frage („Phänotypisierung bei COPD – lohnt sich der Aufwand?“) impliziert, dass es ein rechter Aufwand sei, die Aufgliederung der verschiedenen obstruktiven Lungenerkrankungen. Das stimmt zweifellos, aber ist nötig. Die Gastroenterologen haben damals auch nicht gefragt, ob die Aufteilung in verschiedene Hepatitiden sinnvoll sei. Sie haben es gemacht und es war gut. Wir Pneumologen werden hoffentlich auch neugierig und energisch genug sein, diese Arbeit zu leisten.

Sehr nachteilig hat sich in den letzten Jahrzehnten auf die pneumologische Erkenntnis ausgewirkt, dass wir sehr messtechnisch orientiert waren und sind. Viele Eigenschaften, die wir hier bedenken müssen, sind messtechnisch nicht oder noch nicht gut zu erfassen. Es bedarf neben der Messung auch des Versuches, sich über Genetik klar zu werden, über den Verlauf über den gesamten Lebenszyklus und die Zuziehung von Röntgendiagnostik, forcierter Auskultation und Anderem. Pneumologie ist Puzzlearbeit. Deswegen gehören pneumologische Patienten auch nicht in die Hausarztpraxis, sondern in die eines breit interessierten Pneumologen und auch nicht erst, wenn der Hausarzt es für richtig hält. Die Entwicklung zur pneumologischen Fabrikpraxis mit Ankunft des Patienten, kurzer Befragung des Patienten, messen, kurzer Auskultation durch den Arzt und Händeschütteln, Therapie unverändert und Tschüss, Eintragung ins COPD- oder Asthma-DMP und Routinetermin wird dem nicht gerecht. Diese Art zementiert leider nur die eingefahrene Art von Pneumologie. Armes Deutschland.

Meine Erwartung ist, dass die Phänotypisierung nur ein Zwischenstadium ist. Insofern ist sie gar nicht so ausgefeilt nötig. Meines Erachtens werden wir in zwanzig Jahren einige Zig Genotypen kennen, denen wir dann je nach äusseren Umständen und Rauchverhalten und Einigem mehr verschiedene phänomenologische Verläufe werden zuordnen können. Interessant wird dann auch die Grenzziehung zwischen gesund und krank werden. Schon die heutige Pneumologie erkennt auf Grund ihrer Definitionen rund ein Drittel der Patienten mit deutlichen Beschwerden nicht als eigentliche Patienten. Eigentlich ein Armutszeugnis.

Ich bedanke mich für Ihre Geduld. Sehr wahrscheinlich werde ich in Ihrem Auditorium sitzen. Dann werde ich ja Ihre Sicht der Dinge erfahren. Ich bin sehr gespannt.

Schönes Wochenende, fröhliche Grüsse aus der schönen Schweiz (mit Hamburg verbinden mich zwei Schuljahre).

10. Oktober 2015                                                  W. Flade

Sehr geehrter Herr Prof. R.

Danke für Ihren spannenden Vortrag heute in Zürich. Offenbar sind Sie aber doch ein recht einsamer Rufer in der Wüste?

Es ist doch erstaunlich, dass Pneumologen sich immer rechtfertigen müssen, wenn sie etwas Neues denken wollen. Es müsse aber unbedingt sinnvoll sein und gewisse Kriterien erfüllen. Natürlich wollen wir nur sinnvolle Dinge tun. Aber dieser innere Rechtfertigungszwang? Die Zweckbindung sollten wir uns für später aufheben.

Ein Grund, warum ich aus Deutschland in die Schweiz gegangen bin, ist genau der, dass ich viel mehr Zeit zur Anamneseerhebung und Aufarbeitung der Vorgeschichte brauche, als im deutschen Gesundheitssystem vorgesehen. Auch hier kann man das nicht unbegrenzt treiben, aber doch deutlich ausführlicher. Die Entscheidung über die Diagnose Asthma oder welcher Typ von chronischer Bronchitis vorliegt, fällt relativ unabhängig vom Ergebnis der Lungenfunktion. Ich würde sogar noch mindestens einen Typ im COPD-Eintopf mehr unterscheiden als Sie nannten.
Und natürlich haben diese Unterscheidungen Relevanz für die Therapie.

Mein Ansatz ist allerdings weniger die Lebenserwartung als viel mehr die Lebensqualität in der noch zu lebenden Zeit. Da gehört auch das Ausmass an Husten, Auswurf und anderen Einschränkungen mit dazu, nicht nur Atemnot und Exacerbationen. Und meines Erachtens fangen wir meist auch zu spät mit Therapie an, auch wir Pneumologen.

Ich wünsche Ihnen weiter viel Gehör unter den Pneumologen mit diesem Thema.

Freundliche Grüsse

26. November 2015                                                   W. Flade

 

2: Brief an einen führenden Schweizer Pneumologen:

Betrifft: COPD.

Lieber M.

Entschuldige bitte, dass ich Dich mal auf diese Weise kontaktiere und vor allem Dir auch Zeit stehle. Vielleicht ist es ja aber auch produktive Zeit, die nicht vertan ist?
In der Schweiz bin ich noch nicht so zuhause, dass ich mich damit vor grossem Auditorium hervorwagen würde. Dazu bin ich auch nicht Wissenschaftler genug. Auch in Deutschland habe ich das nicht getan. Unter vier Augen wirst Du Dich vielleicht nicht persönlich angegriffen fühlen, denn es geht nicht darum, jemanden persönlich anzugreifen, sondern in der Pneumologie Krankheit zu verstehen.

Als ich 1990 in die Pneumologie startete, fand gerade der Verständniswechsel für den Begriff „COPD“ statt. Ich persönlich habe diesen Wechsel nie mitgemacht. Ich habe den Begriff zwar benutzt, weil er nun mal von den Pneumologen so benutzt wird, aber ich habe ihn immer als wissenschaftlichen Rückschritt wider besseres Wissen verstanden. Ich habe allerdings auch
nie die Kriterien für „COPD“ im Sinne der GOLD-Werte und fehlender Reversibilität in der Lungenfunktion nach Broncholyse als wichtigstes Kriterium genommen. Für mich war das immer eine Frage der langfristigen Anamnese eines Patienten und es hat mich auch immer mehr Zeit für die Anamnese eines Patienten gekostet als ich das von Kollegen gewöhnt bin oder gehört habe.

Und dann spielen für mich auch begleitende Faktoren wie die Typisierung in „Blue bloater“ und „Pink puffer“ und eine Reihe anderer Faktoren eine Rolle. Auch die Differenzialdiagnose zum Asthma funktioniert für mich so. Beide Diagnosen und Differenzialdiagnosen stehen am Ende eines Puzzles. Die Lungenfunktion, Broncholyse und Provokation sind da ein Baustein.

Wenn ich darüber nachdenke, dann ist die Hineinnahme eines „Pink puffers“ und eines „Blue Bloaters“ in eine einzige Erkrankung etwa so, als wenn die EU in ihrer Normierungswut Äpfel und Gurken in eine Einheit mit gleicher Norm steckt. Dass die EU so etwas schafft, rechnen wir ihr nicht besonders als Leistung an. Dass die Pneumologen dass für 25 Jahre so schafften, …

Ich denke, dass wir Pneumologen langsam wirklich den Begriff „COPD“ wieder umwidmen sollten zu einem Begriff, wie er eigentlich auch logisch ist: Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (Dann natürlich alle obstruktiven Lungenkrankheiten, also auch Asthma einschliessend). Dass es dann natürlich eine Untergliederung in Asthma und chronische Bronchitiden geben könnte, ist möglich.

Und dann noch eine Beobachtung:

Ich bin immer erstaunt über die Zahlen aus den Studien hinsichtlich Mortalität der „COPD-Patienten“. Behandeln diese pneumologischen Forscher und Ärzte ihre Patienten immer so schlecht? Weder in Deutschland noch hier in der Schweiz konnte und kann ich das in meiner Praxis irgendwie nachvollziehen. Ich habe mir angewöhnt, ähnlich der Überschlagsrechnung in der Mathematik, solche Ergebnisse an meinen Erfahrungen in der Praxis zu messen. Da ist das für mich nicht einmal für die GOLD-Stadien III und IV nachvollziehbar!

Meine Patienten sterben viel seltener als das in den Studien beschrieben wird. Selbst meine O2-pflichtigen Patienten betreue ich oft viele Jahre. Es stimmt, dass die Exacerbationen ein wesentlicher Knackpunkt sind, aber das ist auch nur für einen Teil der Patienten ein Problem.

Nun kann man natürlich sagen, dass meine Patienten im Durchschnitt sicher leichter erkrankt sind, als die in die Studien eingeschlossenen. Das wird auch stimmen. Aber wenn ich zum Beispiel von den Patienten mit Bronchialkarzinom nur die einschliesse, die schon fernmetastasiert sind und dann stelle ich ein schlechtes Outcome fest, dann ist das doch selbstverständlich und keine wissenschaftlich revolutionierende Erkenntnis. Nur mit diesen Zahlen kann ich doch nicht an die Öffentlichkeit gehen und sie gross verkünden und allen Bürgern, Politikern und Patienten dieses Landes erzählen, wie schlimm COPD an sich sei. Wie viele meiner Patienten sterben an völlig anderen Erkrankungen und erleben diese schlimmen „COPD“-Stadien nie? Viele!!!

Ich erlebe zunehmend in der Praxis, das Patienten ganz verängstigt sagen: Herr Dr., aber diese Krankheit, von der jetzt überall die Rede ist (ich sage dann „COPD“? Ja! Danke, ich wusste den Namen nicht mehr), die habe ich doch nicht? Viele sind ganz verängstigt!!! Dabei macht der Anteil von dem Tode näheren Patienten doch allenfalls 10 % der „COPD“-Patienten aus.

Ich sage dann auch notgedrungen: Das dürfen Sie alles nicht so glauben, wie es da steht. Das stimmt zwar generell für eine grössere Anzahl dieser Patienten im Endstadium. Aber die Pneumologen haben da einen riesigen Eintopf geschaffen, in den sie verschiedene Krankheiten und Stadien hineintun. Was Sie als Patient davon haben und wie Ihr Verlauf sein wird, können wir daraus nicht ablesen.
Leider fehlen uns die Individualisierungen, ja leider sogar schon die Spezifikationen.

Genau diese Spezifizierung und Individualisierung müsste unsere pneumologische Wissenschaft aber langsam liefern. Das würde jedoch eine komplette Kehrtwende in der Pneumologie bedeuten, wie sie am 26.11.2015 Prof. R. am COPD-Day wunderbar skizziert hat.

Wenn die Zürcher Forschungsgruppe z. B. von den Comorbiditäten spricht, dann gilt das doch auch nur für die „Blue bloater“, allenfalls noch für die Bronchitiker. Die „Pink puffer“ trennt zwar die Lungenfunktion nicht von den „Blue bloatern“ und deshalb sind sie mit in der Kohorte. Aber für diese gelten die gefundenen Zahlen doch gar nicht? Hier würde eine saubere Trennung doch sicher ganz neue Einsichten liefern? Und eine solche Trennung wäre doch sehr einfach durch die Erhebung des BMI zu machen. Diese beiden Typen sind doch nun leicht zu differenzieren.

Ich würde zwar mehrere Typen differenzieren, aber da wird es schwerer und die Differenzierung von zwei Typen wäre doch zumindest mal ein Anfang.
Und noch eine Strategie möchte ich darlegen:
In den frühen Stadien der chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten (für das Asthma gilt das gleichermassen) ist es wichtig, die Patienten herauszufischen und gut zu behandeln. Oft schämen sich diese Patienten zuzugeben, dass sie trotz jüngeren Alters nicht mehr so können. Hier in der Schweiz sagen nicht wenige sogar „müde“ und meinen eigentlich, „dass Ihnen bei Belastung schnell der Atem fehlt“. Sie erklären die Kurzatmigkeit mit Übergewicht, Alter, Rauchen, Trainingsmangel und anderem. Der Hausarzt stimmt dem oft sogar noch zu. Dadurch kommen die Patienten Jahre später in fortgeschritteneren Stadien in die pneumologische Praxis. Und was man nicht mehr so kann, das macht man in Zeiten mit Lift und Auto einfach nicht mehr. So dreht sich die Spirale abwärts immer weiter und keiner merkt es. Meine Erfahrung im Vergleich zu den Studien ist immer wieder: Je früher wir die Patienten sehen und intervenieren (Rauchstopp und medikamentöse Therapie und Erhaltung eines guten Muskeltrainings), desto länger leben unsere Patienten bei besserer Gesundheit oder Lebensqualität. Wem wir die Bronchien medikamentös weiter machen und wem wir Belastung ermöglichen und ihn zu mehr Belastung ermuntern, der hat auch eine Chance, sich bei besserem Trainingszustand zu erhalten.

Die Realität sieht jedoch so aus, dass durch Hausarztverträge Patienten an den Hausarzt gebunden sind. Die Hausärzte müssen vor ihrem eigenen Gewissen erst eine Begründung finden, warum sie einen Patienten weiter schicken. („So schwer krank ist er doch gar nicht. Das kann ich doch noch selber. Wir müssen Kosten sparen.“) In der Realität schieben Patient, Hausarzt, Politik, Krankenkassen und auch die Pneumologie die Therapie möglichst weit hinaus.

Die Pneumologie gehört im ambulanten Arm nicht zum grösst möglichen Teil in die Hausarztpraxis, sondern in die Pneumologenpraxis! Die Hausärzte sollten wir von diesen komplexen Patienten entlasten. Die Hausärzte werden mit so vielen Dingen belastet. Das bindet ihre Aufmerksamkeit (Das darf man nicht als Vorwurf verstehen, sondern als Beschreibung). Sie werden oder sind keine „kleinen Pneumologen“.
Die Bindung der Atemwegspatienten primär an den Hausarzt (Hausarzt-Verträge) stellt eine gezielte organisatorische Qualitätsminderung in der Medizin dar. Und ich habe inzwischen ernsthafte Zweifel, dass diese Massnahme unserer Gesellschaft die Kosten senkt (siehe weiter unten).

Ich möchte vorschlagen, dass in den Studien nicht mehr die Mortalität (Sterblichkeit) als wichtigster Endpunkt genommen wird, sondern die Lebensqualität. Wenn wir über die Verbesserung der Mortalität (Sterblichkeit) bei über 80-Jährigen reden, relativiert sich doch sowieso vieles.

Das Hauptproblem meiner Patienten ist immer wieder die Lebensqualität und wenn ich mit Patienten anlässlich der Erstellung einer Patientenverfügung über diese Problematik rede, dann ist nicht die Sorge, sterbe ich womöglich früher (in gewissen Grenzen), sondern ist mein Lebensende durch Leiden bestimmt. Bekanntermassen wurde in Studien gezeigt, dass im Durchschnitt unser letztes Lebensjahr für das Gesundheitssystem die meisten Kosten generiert.

Lässt sich für Studien nicht als Endpunkt die Frage klären, bis zu welchem Alter blieben unsere Patienten Selbstversorger ohne Hilfe, in welchem Alter mussten sie beispielsweise in ein Pflegeheim aufgenommen werden und wie viel Anteil an der Begründung für die Pflegebedürftigkeit verursachte die Lungenerkrankung? Wenn es uns dort gelänge, die Zeiten für Pflegebedürftigkeit zu kürzen, wäre das ein grosser Gewinn an Lebensqualität und ein grosser finanzieller Gewinn für alle Verantwortlichen und die Gesellschaft.

Beispiel: Kürzlich hatte ich einen Patienten zu begutachten. Es ging um die Zuerkennung einer IV-Rente wegen seiner COPD. Nun hatte er auch einen Hörschaden seit Geburt, der eine gewisse Entwicklung begünstigt haben dürfte. Aber ich war gezwungen (und mit mir das Team der Gutachter), anzuerkennen, dass er wohl wirklich nicht mehr im Erwerbsleben einsetzbar ist auf Grund der Lungenerkrankung. Seine Vormedikation war: Spiriva 1 Inhal.-Kaps. tgl. und ein Hub Symbicort 200/6 TH abends. Sein Hausarzt, mit dem ich telefonierte und der vor 9 Monaten die Praxis übernommen hatte, hatte den Patienten viermal gesehen wegen seines Diabetes. Er wusste, dass der Patient auch eine COPD hat, aber dass sie irgendwie relevant sein könnte, war ihm nicht aufgefallen. Ein Pneumologe im Spital hatte ihn nach einer Exacerbation noch einmal zur Kontrolle gesehen und schrieb lapidar: Die Therapie kann unverändert fortgeführt werden. Eine pneumologische Anbindung bestand nie. Mindestens 60 % der von mit begutachteten Patienten waren pneumologisch nicht oder unzureichend behandelt.

Ich bin gespannt, was Du zu diesen Ansichten denkst.

Freundliche Grüsse

4. Dezember 2015                                                                   Wilfried

 

3. An: Tagesanzeiger  Leserforum,  8021 Zürich (01/2017)

Betrifft: Artikel „Übereilter Griff zum Asthmaspray“ vom 10.1.2017

Sehr geehrte Damen und Herren
Ihren Artikel in der Zeitung zu lesen hat mich sehr gefreut. Mit dem Inhalt muss ich mich allerdings eher etwas kritisch auseinandersetzen.
Bei der Diagnostik und Therapie von Asthma kommt es nämlich sehr darauf an, welcher Weltanschauung Sie anhängen.
Wenn Sie glauben, dass nur gilt, was Sie messen oder bildlich darstellen können, dann ist Asthma sehr häufig überdiagnostiziert in unserer Medizin.
Wenn sie glauben, dass ausser den Messwerten und Bildern noch viel mehr im Leben eine Rolle spielt, dann stellen sie plötzlich fest, dass in Mitteleuropa viele Asthmatiker herumlaufen, die nie als solche erkannt werden und natürlich auch nicht behandelt werden.
Und wenn ich dann bei einer 74 Jahre alten Frau den Lebenslauf abfrage und nach typischen Spuren eines Asthmas suche und natürlich erst heute die entsprechende Diagnostik durchführe, dann rutscht mir schon manchmal der Satz heraus „Da haben sie nun ein Leben lang versucht, sich auf ihr Asthma einzustellen und entsprechend auf Dinge und Lebensqualität verzichtet, nur weil nie jemand auf die Idee gekommen ist, mal die richtigen Fragen zu stellen.“ Und wie viele Ärzte wird diese Frau in ihren 74 Jahren wohl konsultiert haben? Und ich betreibe Schulmedizin und nichts anderes und bin überzeugt von ihr.
Asthma ist eine erbliche Kondition. Dass wir von Vorfahren mit Asthma oder COPD nicht wissen, liegt ja oft auch daran, dass die damals natürlich in gleicher Weise nicht untersucht und behandelt wurden. Aber fragen wir beispielsweise nicht nach Erkrankungen in der Familie, sondern nach Verwandten, die viel gehustet haben oder die Probleme mit Belastung hatten, weil sie nicht gut Luft bekamen, dann nimmt die Zahl schon zu. (Da muss man natürlich noch Herzkranke differenzieren)
Also: Die Definition ist sehr abhängig vom Grad der Erfassung von Daten und da ist die wissenschaftliche Medizin heute sehr einseitig orientiert, nicht alle, aber viele Experten.
Zweitens ist Asthma eine Erkrankung mit sehr wechselhaftem Verlauf. Es kann Zeiträume von zwanzig Jahren geben ohne Beschwerden. Sind diese Patienten dann gesund oder merken sie nur nichts?
Wenn Sie aber in der Pause untersuchen, finden Sie nichts. Ein Jahr später leiden die Patienten wieder und keiner denkt ans Asthma.
So einfach ist das also mit zu viel und zu wenig nicht.
Das Problem ist nicht, dass Hausärzte zu schnell Asthmamedikamente geben, sondern dass es nur mal eine Notfalltherapie ist, die keine Vorstellung beim Spezialisten auslöst, denn es geht danach ja erstmal unterschiedlich lange wieder besser. Asthmatiker gehören in die langfristige Betreuung der Fachärzte, damit eine kontinuierlich angemessene Therapie erfolgt und nicht nur immer Therapie von Notfall zu Notfall. Und auch bei einer spastischen Bronchitis können Asthmamedikamente kurzfristig mal sinnvoll sein, was ja auch geschrieben wurde.
Und noch ein Wort zu den Nebenwirkungen, gerade vom Cortison:
Ich habe nun seit 25 Jahren viele Asthmatiker behandelt und auch viele Kinder. Es ist nach zehn Jahren kein Elternpaar zu mir gekommen und hat geklagt: Unser Kind ist einen cm weniger gewachsen als die Geschwister. Sie sind dran Schuld. Nun geht es unserem Kind schlecht. Nein, viele Kinder haben eine deutlich bessere Lebensqualität gehabt und waren sportlich und gesundheitlich fit. Wir reden von grossem Nutzen bei kleinsten Risiken.
Wir haben Gott sei Dank heute so nebenwirkungsarme und gut wirksame Medikamente, dass für 95% der Asthmatiker die Erkrankung gar nicht mehr einschränkend sein muss. Man muss sie nur ordentlich behandeln! Und von diesen 95% muss nicht ein einziges Kind später unter Nebenwirkungen leiden, wo wir reumütig sagen müssten „Oh, hätten wir das mal lieber nicht so behandelt“!
Da müssen wir der gleichen wissenschaftlichen Medizin, die ich oben kritisiere und der oft gescholtenen Pharmaindustrie sehr danken, dass sie uns hierher gebracht haben. Das ist ein grosser Segen, den viele einfach viel zu selbstverständlich nehmen.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit.
Ich wünsche Ihnen viel Weisheit in der Informationsauswahl für Ihre Leser, denn der Heuhaufen, in dem die wenigen Stecknadeln (gute und richtige Informationen) heute liegen, ist ja unübersichtlich gross geworden. Sie haben eine schwere Arbeit!!!
Herzliche Grüsse
W. Flade

 

 

Pneumologisches Gutachten (01/2018)

Untersuchungsdatum und –Ort:

Juni 2017 in der Lungenfacharztpraxis Dr. Flade in Wädenswil.

Untersuchungsgrund, -rahmen und -ablauf:

Die Untersuchung soll Stellung nehmen zur Arbeitsfähigkeit und Integrationsfähigkeit von Herrn X in den allgemeinen Arbeitsmarkt. …

Herr X kam mit öffentlichen Verkehrsmitteln, zunächst mit der SBB, die letzten 500 m vom Bahnhof zur Praxis mit dem Stadtbus. So konnte er das Bergangehen vermeiden. Er ging zunächst in der ebenen Strasse etwas auf und ab, weil er zu früh in Wädenswil war, suchte dann aber vorzeitig unsere Praxis auf, weil draussen um 30 Grad Celsius Temperatur herrschte. Er erzählte, dass er das Glück habe, dass heute die Beschwerden etwas geringer seien und dass er daher die Reise gut überstanden habe. …

Anamnese:

Vorgeschichte:

Er stammt aus dem Sudan.

In der Schweiz sei es ihm 20 Jahre lang bis 2014 sehr gut gegangen. Er habe ohne Probleme arbeiten können und sei nur sehr selten krank gewesen. …

Allergien werden von ihm verneint.

In der Familie sind keine allergischen oder Lungenerkrankungen bekannt.

Geraucht habe er nie. …

Wohnsituation:

Er wohne im 2. Stock in einem Zimmer in einer Wohngemeinschaft. Sie würden sich gegenseitig helfen, berichtet er. Er koche an manchen Tagen für die Anderen und Andere kochten für ihn, wenn er es wieder nicht könne. Die Küche und Waschküche und das Wohnzimmer und die Terrasse hätten alle gemeinsam.

Er habe erst im dritten Stock gewohnt. Dann habe er in den zweiten Stock ziehen können. Im ersten und unten sei es unruhig und dort fliesse mehr Alkohol. Er trinke keinen Alkohol und rauche nicht und meide die Bewohner und Bewohnerinnen, die dem Alkohol erlegen sind. Dafür müsse er im zweiten Stock wohnen, auch wenn es keinen Lift habe. An manchen Tagen könne er dann eben nicht nach unten und nach draussen gehen, wenn er so schwer atmen könne.

Die Wäsche liege manchmal vier Wochen im Keller, weil er nicht fähig dazu sei, sie zu waschen oder heraufzuholen. Er könne sie meist nicht selbst aus dem Keller in die Wohnung tragen.

Arbeitsplatz und Tätigkeiten:

Seit 1.5.2011 in der Wohngruppe der Stadt B. Er war als Nachtwache angestellt und übte vor allem hauswirtschaftliche, teilweise auch pflegerische Tätigkeiten aus.

In der Pflege habe er zuletzt gearbeitet 9/2014.

Dr. A: Seit 05.05.2014 ist er zu 100 % AUF.

Nach Angaben des Dossiers sei er Ende 2 oder Ende 6/2016 gekündigt worden. Der Jahreslohn betrug 13 (12 + 1) x 4800 CHF.

Ab 12.7.2016 habe er Arbeitslosengeld von der RAV haben wollen. Er habe wieder 100% schaffen sollen. Das sei ihm nun aber gar nicht möglich gewesen. Wenn er mindestens 20% hätte schaffen können, hätte man ihm die restlichen 80% dazu bezahlt. Daraufhin habe er im Juli 2016 im Coiffeurladen einen Tag lang zu schaffen versucht. Die Sprays hätten ihn aber so gereizt, dass er bei der Arbeit so laute Atemgeräusche gehabt habe, dass sich die Kunden beschwert hätten. Damit sei schon nach einem Tag der Arbeitsversuch zu Ende gewesen. Vorher habe er den Schultest gemacht und die RAV-Teste.

Finanzielle Lage:

Die Lohnfortzahlung lief bis Mitte 6/2016.

Er könne sich nichts mehr leisten und deshalb gehe er kaum noch nach draussen. Ausserhalb des Hauses kostet fast alles Geld und dafür habe er keines mehr. Er gehe nur wenig nach draussen.

Er lebe jetzt von der Sozialhilfe. Er bekomme 1600 CHF im Monat. Davon bezahle er die Miete (700 CHF), Krankenkasse und das Essen.

Andere Einkünfte habe er nicht. Da er nicht zur Eingliederung bei der RAV mehr gehe, bekomme er kein Geld mehr. Arbeitslosengeld bekomme er nicht, weil er nicht 20% arbeiten könne. Er könne nicht und bekäme auch keinen Job.

Beschwerdelage:

2014 habe das mit einem Infekt angefangen. Er habe viel gehustet und habe viel Schleim gehabt und das sei gar nicht wieder richtig weggegangen. Dann habe er zunehmend auch Atemnotbeschwerden bekommen. Bei der Arbeit in der Pflege habe er nicht mehr gemocht. Er sei so luft- und kraftlos gewesen, dass er nicht mehr habe arbeiten können. Wenn er neue Arbeiten zugewiesen bekommen habe, habe er das einfach nicht mehr ausreichend erledigen können. Dann habe man das Pensum auf 50 % reduziert, aber auch damit sei er nicht zurechtgekommen und schliesslich habe die Pflegeleitung gesagt, dass er so nicht mehr tragbar sei für das Haus.

Wenn er schneller läuft, dann steche es in der Brust. Er müsse nach dem Laufen stehen bleiben und könne sich nicht setzen. Seine Atmung müsse sich erst beruhigen, ehe er sich setzen könne. Er habe auch immer wieder Schmerzen im Rücken.

Er ist bronchial offenbar sehr leicht reizbar, denn er berichtet, dass er mit den rauchenden Mitbewohnern oft nicht lange zusammen sitzen könne. Dann müsse er auf sein Zimmer gehen, damit er wieder besser Luft bekomme. Er setze sich bei der Wärme zeitweise unten in den Keller, weil es dort kühler und angenehmer sei.

Er schlafe sehr wechselhaft. Keine Nacht schlafe er durch. Er sitze nachts oft auf wegen der Atemnot. Wenn er nachts inhaliere deswegen, könne er hinterher oft nur schwer wieder einschlafen. Die Nachbarn hörten ihn auch nachts und kämen manchmal aus Angst oder weckten ihn sogar wegen seines Hustens und wegen seiner lauten Atemgeräusche. Er könne doch aber gar nichts dagegen machen. Er könne diese Geräusche ja oft selbst nicht beeinflussen. Und den Anderen machten diese Geräusche Angst oder sie störten einfach.

Entweder es pfeife beim Atmen oder es knorre. Er könne deshalb auch nicht ins Kino gehen, weil es die anderen störe.
Zeitweise bei gutem Wetter könne er in der Ebene gut gehen, aber dann auch wieder gar nicht. Bergan oder beim Treppensteigen werde er schnell kurzatmig. Weil er im zweiten Stock wohne, komme er oft möglichst gar nicht herunter, weil er sonst nicht wieder hinaufkäme.

Er sei zunächst noch im Fitness-Center gewesen und habe auch mal Physiotherapie gehabt. Aber er könne es mit der Luft nicht mehr. Er könne kein Training mehr machen. Am ehesten konnte er noch mal irgendwo schwimmen gehen. Jetzt könne er es wegen der Kosten nicht mehr.

Er habe immer wieder stossweise Cortison bekommen und dann auf Dauer. Immer, wenn er mit der Dosis bei etwa 7 mg pro Tag ankomme, nähmen die Beschwerden wieder zu, so dass er die Dosis wieder deutlich steigern müsse. Er liege daher selten unter 10mg Cortison pro Tag.

Ein Tagesablauf:

Er stehe zwischen 7.00 und 11.00 Uhr auf, je nachdem, wie gut oder schlecht er die Nacht verbracht habe. Wenn er einigermassen gut schlafe, dann könne er früher aufstehen. Wenn er nachts wegen der Atmung lange nicht habe schlafen können, dann werde es auch spät.

Als erstes inhaliere er und nehme er seine Medikamente.

Dann mache er seine Morgentoilette. Auch das benötige eine ganze Menge Zeit. Beim Duschen bekomme er zeitweise Atemnot, besonders wenn die Inhalation noch nicht ausreichend wirke.

Danach esse er ein wenig Frühstück.

Er lese viel. Darüber könne er Kontakt nach aussen halten und er lenke sich ab von seiner tristen Situation.

Mittags esse er auch wenig. Trotzdem sei das Mittagessen die Hauptmahlzeit.

Am Nachmittag gehe er manchmal etwas nach draussen oder gehe ins Wohnzimmer oder auf die Terrasse zu den Anderen. Manchmal wasche er in der Zeit seine Wäsche oder er bügele. Und er lese wieder.

Abends esse er nur wenig, ein bisschen Käse und einen Kaffee oder Tee dazu.

Am Abend lese er wieder und dann diskutiere er mit Freunden. Er schlafe auch manchmal beim Lesen ein.

Danach inhaliere er wieder.

Zwischen 0.00 und 0.30 Uhr lege er sich ins Bett.

Therapie:

Oxis 12 TH 2×1

Alvesco 160 DA 1×1

Spiriva 18 Inhal.-Kaps. 1×1

Dospir 2,5/0,5 2x tgl. elektr. Inhalieren

Ventolin 100 DA bei Bedarf

Spiricort derzeit 15 mg tgl.

Nucala 1 Amp. sc. pro Monat.

Vom 09.09.2015 bis 28.10.2016 wurden etwa monatlich 4 Amp. Xolair gespritzt.

Seit dem 25.11.2016 wird etwa monatlich 1 Amp. Nucala gespritzt.

Befund: …

Thorax:

… In Ruhe normale Atemfrequenz. Beim Abhorchen leicht bis mässig verlängertes Exspirium mit eher leiserem Atemgeräusch und diskreter Spastik bei forcierter Exspiration. Jedes tiefere Atemmanöver verursacht sofort heftigsten Husten. Er hustet dann auch Schleim ab, den er erst entsorgen muss, ehe ich erneut abhorchen kann und dabei passiert das Gleiche wieder.

Klopfschall beidseits gleich und regelrecht. Zwerchfelle beidseits etwa auf gleicher Höhe, relativ hoch stehend. Die Zwerchfellbeweglichkeit ist in etwa normal.

Die Inspiration ist normal.

Diagnosen:

Diagnosen, die die Arbeitsfähigkeit beeinflussen:

Asthma bronchiale (ED 03/2014), late onset, intrinsic.

Adipositas WHO Grad II (aktueller BMI 38 kg/qm)

Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

Beurteilung der Erkrankung:

Herr X erkrankte aus Wohlbefinden im März 2014 an einem Asthma bronchiale. Zuvor bestanden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. …

Obwohl erhöhte IgE-Spiegel vorlagen, wurde eine Allergie nicht identifiziert. … Die intrinsische Asthma-Form hat häufig einen eher ungünstigeren Verlauf.

Herr X wurde nach den Regeln der pneumologischen Medizin lege artis untersucht. Die Wechselhaftigkeit der Beschwerden abhängig von äusseren Umständen und inhalativen Reizen ist für die Diagnosestellung typisch und wichtig. Das ist sowohl subjektiv wie messtechnisch als auch durch Zeugen belegt.

Es wurden eine TCT, eine Bronchoskopie, Allergiediagnostik, häufige Lungenfunktionsmessungen und NO-Messungen sowie umfangreiche serologische Tests durchgeführt. Erkrankungen wie Systemerkrankungen, eine Alveolitis, eine COPD oder andere wurden damit ausgeschlossen.

An der Art der Erkrankung gibt es somit keinen Zweifel.

Die Festlegung des Schweregrades der Erkrankung ist schwieriger, da zwischenzeitlich abhängig von der Therapieintensität und äusseren Umständen erhebliche Varianz der Beschwerden und Befunde besteht. Festzuhalten ist, dass die Lungenfunktion zu keiner Zeit wirklich normal war. Auch wenn die Vitalkapazität wechselte und einen restriktiven Anteil an der Lungenfunktionsstörung anzeigt, so war dieser doch zum erheblichen Teil durch die Obstruktion bedingt und somit sekundär. Es gab keine Faktoren ausser der Obstruktion, die so wechselhaft die Vitalkapazität hätten beeinflussen können. Sehr wahrscheinlich ist der Mechanismus ein „Airtrapping“ bei Obstruktion, der zu vermindertem ventilierbarem Volumen in der Lunge führt (Überblähung). Eine leichte Grundrestriktion durch die Adipositas ist zu konstatieren. Aber da das Gewicht in den letzten Jahren nur unwesentlich variierte, kann es wechselnde Ausmasse von Lungenfunktionsstörungen nicht erklären.

Zur Bestimmung des Schweregrades müssen wir die Beschwerden zu einem wesentlichen Teil mit heranziehen.

Die Fähigkeit zum Treppensteigen ist stark begrenzt. Sie variiert etwa zwischen 5 Stufen und 2 Stockwerken, je nach Wetterlage, inhalativen Reizen, Stress und Tagesform des Versicherten.

Es besteht eine erhebliche Husten- und Schleimsymptomatik. Er leidet an erheblichem Dauerhusten bei dauerhafter Schleimsekretion und –Expektoration. Zwischenzeitlich kommen Verschlechterungen je nach Cortisondosis und anderen Faktoren dazu, die zu deutlich mehr Husten und Auswurf führen.

Die Schleimbildung und die Verengung der Bronchien sowie die Labilität der Pars membranacea der grossen Atemwege führen zu erheblicher Geräuschbildung beim Atmen bei Belastungen, Stress und Infekten.

Die behandelnden Ärzte haben mittels systemischer Steroidtherapie, intensiver broncholytischer Medikation und selbst Gabe neuester Medikamente wie Xolair und Nucala versucht, diese einschneidenden Beschwerden deutlich zu bessern. Bisher ist es ihnen nicht gelungen. Die Therapie kann als „ausgereizt“ betrachtet werden. Mir ist keine weitere Therapieform bekannt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Besserung führen würde. Allenfalls könnte man noch eine Thermoplastie versuchen oder die Gabe von Methotrexat, die aber bisher als experimentelle Therapie oder als Ultima ratio Behandlung anzusehen sind und deren Wirksamkeit allenfalls eine Linderung der Beschwerden erreichen könnte. Eine relevante Arbeitsfähigkeit wird auch mit diesen Therapien nicht zu erreichen sein. Falls eine Wirksamkeit tatsächlich erreicht würde, würde man sie nutzen, um die Steroid-Therapie zu reduzieren und damit Langzeitnebenwirkungen zu reduzieren.

Die bisher durchgeführte Therapie dürfen wir also als konsequente und leitliniengerechte Therapie bezeichnen.

Aus diesen Darlegungen folgt, dass wir die Erkrankung bei Herrn X als schweres, dauerhaft steroidbedürftiges Asthma einstufen müssen, dass trotz der intensiven Therapie nur eingeschränkt als kontrolliert angesehen werden darf. Immerhin sind in den letzten zwei Jahren notfallmässige Spitalbehandlungen nicht mehr nötig geworden. Das ist schon ein Erfolg.

Zur Prognose der Erkrankung werden wir annehmen müssen, dass aus dem bisherigen Verlauf in die Zukunft extrapoliert, kaum eine wesentliche Besserung zu erwarten ist. Eine kleine Hoffnung dürfen wir vielleicht noch auf die Therapie mit Nucala setzen, obwohl nach einem bereits erfolgten halben Jahr Therapie und dem derzeitigen Zustand eigentlich schon abzulesen ist, dass fast alles erreicht sein dürfte, was erreicht werden kann. Die übrigen „Experimentellen Therapien“, wie oben genannt, dürfen hier nicht in die Waagschale gelegt werden. Ihre Bedeutung ist zu gering.

Es ist durchaus denkbar, dass sich der gesundheitliche Zustand bessert, wenn durch die Zuerkennung einer relevanten Rente der Druck von ihm weicht, arbeiten zu müssen oder sich nichts leisten zu können, resp. etwas Geld für seine Gesundheit und auch für psychisches Wohl zur Verfügung zu haben. Nur diese Besserung können und dürfen wir nicht in Arbeitsfähigkeit ummünzen, weil sie nur erreichbar ist ohne Arbeit.

Ausschlussgründe für eine Rente wie Übertreiben der Beschwerden liegen meines Erachtens nicht vor. Es waren im Rahmen der Abklärung der beruflichen Wiedereingliederung so viele damit vertraute Personen befasst und haben sich schriftlich geäussert, dass dieser Verdacht fallen gelassen werden kann. Suchterkrankungen liegen nicht vor. Suche nach sekundärem Krankheitsgewinn ist nicht erkennbar.

… Für die Therapie des Asthmas sind Unzulänglichkeiten oder Fehlverhalten des Patienten nirgends beschrieben und mir auch vom behandelnden Pneumologen telefonisch nicht berichtet worden und ich kann aus den Ausführungen nicht auf solche schliessen. Er ist gezwungen, konsequent zu behandeln, sonst geht es ihm schnell schlechter!

Eine Einschränkung der Belastbarkeit ist auch durch die Adipositas denkbar. Diese Einschränkung wäre jedoch eine gleichmässig bestehende, die die körperliche Leistungsfähigkeit bis zu einem gewissen Grade reduziert. Eine leicht bis mässig reduzierte Belastbarkeit bliebe bestehen und der Husten, die Schleimbildung und die ausgeprägte, von dem Patienten nur wenig beeinflussbare, Geräuschbildung auch in Ruhe oder nachts wären nicht vorhanden. Ein postulierbarer Einfluss des Übergewichtes auf die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von Herrn X ist in der Relevanz hinter dem Asthma völlig vernachlässigbar.

Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:

Das Asthma führt über den Mechanismus Bronchokonstriktion zu erheblicher Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Die körperliche Belastbarkeit ist zwar in der Regel und bei Herrn X im Besonderen sehr wechselhaft eingeschränkt, aber da Zeitdruck und Stress die Bronchokonstriktion häufig schnell und heftig verstärken, ist gerade unter Arbeitsbedingungen in der Regel eher mit geringerer Belastbarkeit zu rechnen als im entspannten häuslichen Rahmen. Allenfalls wäre hier ein Einsatz im zweiten Arbeitsmarkt denkbar ohne zeitlichen Druck und ohne Leistungsdruck.

Körperliche Leistung in Form von gezieltem Gang einer Strecke über 100m oder gar Treppensteigen, Bergangehen, Tragen, Bücken, Heben, über Kopf Arbeiten etc. sind nicht mehr möglich.

Über den Mechanismus der chronischen Entzündung der Atemwege kommt es auch zu erheblicher Schleimbildung in den Bronchien und konsekutivem Husten. Dieser Husten wechselt im Ausmass, erreicht aber offenbar selten oder nie ein reduziertes Quantum, dass Arbeit mit oder an Menschen für diese erträglich macht. Solche Menschen hegen immer erst einmal den Verdacht der Ansteckungsfähigkeit.

Dazu kommen die Atemgeräusche, die im Arbeitsversuch als Coiffeur und offenbar auch bei der Beruflichen Grundabklärung in der Reha-Klinik zu Irritationen bei Kunden und Mitarbeitern führten, dass ein Einsatz in diesem Bereich auch nicht mehr als zumutbar gelten darf. Es ist den Kunden und Mitarbeitern einfach unangenehm und peinlich.

Für Kunden aller Art wie für den Patienten selbst sind dieser Husten und die Schleimbildung sehr unangenehm. Herr X muss und kann sich damit teilweise arrangieren. Kunden reagieren darauf stillschweigend mit Meiden. Das führt zu einer erheblichen Einschränkung des Potenzials möglicher Arbeitsplätze.

Rein theoretisch wäre also Herr X einsetzbar in einem Bereich ohne Leistungsdruck, ohne körperliche Belastung, ohne Kundenkontakte und mit nur wenigen Mitarbeiterkontakten. Solch eine Tätigkeit wäre denkbar in einer normalen Wohnung ohne Mitbewohner oder mit einer verständnisvollen Mitbewohnerin und einer Bürotätigkeit als Heimarbeit.

Solche Arbeitsplätze wurden bei den verschiedenen Berufsfähigkeits- und Arbeitsfähigkeitsabklärungen im vorigen Jahr offenbar mit bedacht. Eine reelle Chance, einen solchen Arbeitsplatz zu finden oder einzurichten, wurde offenbar von keiner Stelle anerkannt. Ausserdem müssten wir auf Grund der Wechselhaftigkeit der Beschwerden bedenken, dass die Leistungsfähigkeit nicht jeden Tag für 8 Stunden gegeben ist. Auch auf einem solchen Arbeitsplatz dürften wir das zeitliche Pensum nicht höher als 4 Stunden pro Tag ansetzen.

Wie weiter unten zur sozialen Situation ausgeführt, sind bei Herrn X körperliche oder psychische Reserven zum Einsatz für Arbeitsfähigkeit derzeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit auch für die Zukunft schlicht nicht mehr vorhanden.

Herr X hat vor der Erkrankung ein 90 %-Pensum gearbeitet. Das bedeutet, dass wir annehmen dürfen, dass er ohne diese Erkrankung ein Pensum von 90 % weiter gearbeitet hätte. Er fühlt sich verpflichtet, seine Kinder und ihre Mutter finanziell zu unterstützen. Er hat seine Arbeit gerne gemacht. Ausser der Erkrankung gibt es keinen Faktor, der für uns erkennbar, seine Arbeitsleistung eingeschränkt hätte. Auch die Adipositas, die er 2011 bis 2013 bereits in etwas geringerem Ausmass hatte, kommt dafür nicht in Frage.

Auswirkungen auf die soziale Situation:

… Er ist froh, dass er in diesem Heim wohnen darf, weil er dort nicht allein ist. Sein Zimmer sei immer offen, damit er zu jeder Zeit nach Hilfe rufen könne und andere zu jeder Zeit zu ihm ans Bett kommen könnten. Wie er berichtet, kommt das gar nicht selten vor, manchmal aus Hilfsbereitschaft, manchmal aus Angst um sein Befinden und manchmal auch aus Ärger über seine Atemgeräusche und den Husten (von denen sich die Anderen gestört fühlen).

Als Folge des Hustens, Schleims und der Atemgeräusche kann er nur sehr eingeschränkt am gesellschaftlichen Leben in Gruppen teilnehmen (Kino, Kirche, Versammlungen, Konzerte etc.). Diese soziale Isolation ist für ihn sehr schmerzhaft.

Als Folge der Erkrankung ist er finanziell in Schwierigkeiten geraten. Sein jetzt zur Verfügung stehendes Geld reicht kaum für die Miete, die Gesundheitsausgaben und das Essen. Er raucht nicht und trinkt keinen Alkohol, verschleudert oder verprasst also kein Geld. Wir dürfen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit annehmen, dass er ohne die Erkrankung finanziell völlig unabhängig wäre, ja sogar weiter seine Kinder und deren Mutter in Afrika finanziell unterstützen würde (die jüngsten beiden Kinder sind noch in der Ausbildung).

Zum Schluss unserer Untersuchung fragte er mich nach seiner Prognose und welche Hilfen ich noch für ihn sehe und was er tun könne. Dabei kam zu Tage, wie hoffnungslos er sich und sein Leben einschätzt. Er wisse einfach nicht mehr weiter.

Schlussfolgerungen und Prognose:

Die restlichen, theoretisch denkbaren Fähigkeiten und Leistungsreserven können unter Umständen noch mit einer Arbeitsfähigkeit von 25 % bemessen werden (Halbe Zeit mit halber Leistung bei einem Heimarbeitsplatz). Im Umkehrschluss bedeutet das einen Invaliditätsgrad von 75 %. Ein Einsatz in der vorher ausgeübten Tätigkeit ist seit der Kündigung, jetzt und auch in Zukunft keinesfalls mehr zumutbar.

Der Ablauf der Erkrankung seit 2014 und die Darstellungen der Beschwerden und Befunde und die Ergebnisse der Abklärungen der Möglichkeiten der beruflichen Integration bedingen, dass wir den Beginn dieser Invalidität auf den 1. Juli 2016 festlegen müssen, den Beginn des Monats, der auf seine Kündigung resp. die Auszahlung des letzten Gehaltes folgt. Seitdem ist dieser Zustand unverändert einzuschätzen.

Eine Prognose ist nicht mit letzter Sicherheit abzugeben. Aus dem Verlauf, der Schwere der Erkrankung und der kaum noch vorhandenen Therapiemöglichkeiten mit relevantem Zusatznutzen ist abzuleiten, dass sich an dieser Einschätzung auch in Zukunft kaum etwas wird ändern.

Dr. med. Wilfried Flade

ps. Weiter im Beitrag: Was ist Asthma?

 

An einen Kantonsrat sowie einen Psychiater(05/2018)

Betr.: Unseren gemeinsamen Patienten und Mitbürger

Lieber X, lieber Y

Ich habe Euch beide in die Behandlung resp. Versorgung dieses Mannes eingebunden. Wir Mediziner sind entsetzt, wie von offizieller Seite mit ihm umgegangen wird. X sieht das natürlich von der entgegengesetzten Seite, der durch politische Aktion für Gleichheit, Wirtschaftlichkeit und beste Versorgung der Schutzbefohlenen sorgenden Politikers.
Ich möchte einige Gedanken dazu mitteilen, denn er wird uns ja noch weiter beschäftigen und er ist ja auch nicht der Einzige mit dieser Problematik.
Ich bin psychiatrisch nicht vorgebildet und ich habe auch keine psychiatrische Anamnese bei ihm gemacht. Aber wenn ich das richtig sehe, dann leidet er unter einer reaktiven, durch die aktuelle Extremsituation, die zumindest subjektiv gefühlt seine und der Familie Existenz bedroht, an einer Art von Depression und Konfusion. Seine Selbstmordäusserungen kann man werten wie bei Frauen, die eigentlich nicht ihrem Leben ein Ende setzen wollen, sondern damit einfach nur Ihre Verzweiflung ausdrücken und extrem ernst um Hilfe schreien.
Seine zwei Krankheiten, die Schmerzen und später das Asthma und die damit verbundenen körperlichen Einschränkungen, die dann zum Leistungsverlust, zum Jobverlust und damit zum Verlust der finanziellen Eigenversorgung geführt haben und die in der Folge verängstigende Situation, dass keiner seine Erkrankungen glauben bzw. annehmen wollte und dass er um die äussere Versorgung seiner Familie sehr bangen musste, haben ihn völlig dekompensieren lassen. Wenn er wieder in die damaligen Verhältnisse zurückkommen würde, wäre auch seine Psyche wieder am Rande der normalen Funktionalität. Diese Normalisierung versagen ihm aber sein Körper und unsere Gesellschaft.
Die somatischen Beschwerden, die er hat, sind ein grundlegend philosophisches Problem: Ist nur der krank, der auch mit wissenschaftlich anerkannten Methoden zweifelsfrei beweisen kann, dass er krank ist?
Die Problematik chronischer Schmerzen ist ja in der Schweiz über viele Jahre sehr locker betrachtet worden und die IV-Renten wurden sehr grosszügig gesprochen. Es ist heute völlig nachvollziehbar, dass diese Praxis auch in einem reichen Staat nicht auf Dauer durchzuhalten ist. Deswegen hat man in den 00 Jahren dieses Jahrhunderts die Praxis genau ins Gegenteil verkehrt und hat höchstrichterlich festgelegt, dass chronische Schmerzen immer per Willenskraft und Medikamenten zu überwinden seien, also 100 % Arbeitsfähigkeit bestehe. Dagegen sind Patienten und Ärzte aus der Versorgung zu Felde gezogen, weil das eine unmenschliche Praxis für die Betroffenen wurde. Das Bundesgericht hat 2014 diese Maxime ein wenig gelockert, aber erst vor kurzen wurde dem wieder Einhalt geboten. Knallhart urteilenden Richtern ist die chronische Schmerzproblematik von Patienten daher egal. Sie bekommen keine IV-Rente. Basta.
Die Asthmaproblematik liegt ein wenig anders, ähnelt der der Schmerzen jedoch in manchem.
Auch Asthmatiker erleiden mit ihrer Konstitution resp. Krankheit eine Menge Beschwerden und Behinderungen, die unsere Gesellschaft gar nicht wahrnimmt und unsere Medizin auch nicht. Selbst viele Pneumologen sind da völlig kenntnisfrei. Das sind ganz überwiegend Beschwerden, die wir nicht messen können, selbst mit Fragebogen sehr schwer, weil jeder die entsprechenden Fragen aus seinem Leben anders füllt. Man muss sich schon ein bisschen in die Patienten hineindenken, muss sie nach Lebensgewohnheiten und Körperreaktionen befragen. Dann bekommt man eine Menge heraus, aber nichts „objektives“ nichts gemessenes. Ich habe regelmässig Patienten, die von anderen Ärzten, auch von Pneumologen attestiert bekommen, dass sie trotz ihrer Beschwerden gesund seien und auf jeden Fall kein Asthma hätten. Die gemessene Lungenfunktion war ja schliesslich normal. Dass das unter gewissen Umständen bei vielen Asthmatikern so ist, ist eigentlich bekannt, wird aber mangels gegenteiliger objektiver Befunde negiert. Die objektiven Befunde sind normal, also beweise mir, dass Du krank bist. Und das kann der Asthmatiker nicht, weil seine Beschwerden ja subjektiv sind.
Ich bin ja sowohl ärztlich als auch gutachterlich tätig. Daher habe ich in der Schweiz die Situation von beiden Seiten kennengelernt. De facto müssen wir sagen:
In der Schweiz sind derzeit Patienten, die nicht objektiv beweisen können, dass sie krank sind, nicht iv-versichert. (Wobei das in Deutschland nicht so sehr viel anders ist und das ist ja eigentlich egal, wie es woanders ist).
Natürlich muss der Gesetzgeber Gesetze erlassen, die den Missbrauch ausschliessen, aber in der jetzigen Form schliesst er damit gleich auch alle Menschen aus, die ihre Krankheit nicht wissenschaftlich objektiv beweisen können. Und es wäre in diesem Zusammenhang auch einmal interessant, über die Begriffe „objektiv“ und „subjektiv“ in der Medizin nachzudenken. (Falls Ihr da mitgeht, auf meiner Internetseite tue ich das.)
Ich habe keine Lösung für das Problem. Lieber X, ich sage Dir vorher, was Eure Juristen zu dem IV-Bescheid sagen werden. Nein, Du weisst die Antwort jetzt schon selbst. Formaljuristisch kann die offizielle Schweiz den Fall derzeit nicht adäquat behandeln.
Bitte nehmt mir meine Gedanken nicht übel (es ist tatsächlich so einfach nur ein wertfreies Nachdenken) und wenn ich etwas falsch sehe, diskutiere ich natürlich sehr gerne darüber. Aber so beurteile ich den Fall derzeit. Und er ist nicht mein einziger Fall mit dieser Problematik.
Herzliche Grüsse
Wilfried