1: Zwei Mails an einen führenden norddeutschen Pneumologen

Sehr geehrter Herr Prof. R.

Kürzlich bekam ich die Einladung zum COPD-Day. Gleich in der ersten Zeile steht hinter einer interessanten Frage („Phänotypisierung bei COPD – lohnt sich der Aufwand?“) Ihr Name. Das veranlasst mich, Sie zu kontaktieren. Sie werden mich nicht kennen. Ich bin nur ein einfacher Pneumologe, seit über zwanzig Jahren in eigener Praxis, der sich das Fragen und Denken nicht abgewöhnen konnte. Und so habe ich Zeit meiner Tätigkeit nicht einfach die mir vorgelegten pneumologischen Fachmeinungen nachgeredet, sondern darüber nachgedacht. Und ich habe mir meinen eigenen Weg geleistet.

Als ich pneumologisch startete, um das Jahr 1990, war ich erstaunt über die Zusammenlegung der obstruktiven Krankheitsbilder unter dem Begriff COPD im Gegensatz zum Asthma. Eigentlich wusste man schon damals, dass das ein Rückschritt war, der pneumologisch wissenschaftlich eigentlich nicht angemessen war. Aber ich denke, die pneumologischen Werbestrategen der Welt bekamen Oberhand, die endlich neben den Kardiologen auch gehört werden wollten und dafür eine Vereinfachung und ordentliche Schlagworte brauchten, die man den Kollegen und der Weltöffentlichkeit einhämmern konnte.
Das ist ihnen ja auch gelungen und insofern auch ein Vorteil für die Pneumologie. Man weiss jetzt, dass es sie gibt. Und man erkennt sogar, dass um das zentrale Organ im Menschen, das Herz, noch ein weiteres Organ eine gewisse lebensnotwendige Bedeutung hat, die Lunge.

Medizinisch wissenschaftlich waren diese 25 Jahre jedoch relativ verloren. Meines Erachtens ist der Begriff COPD nicht eine Krankheit, sondern eine Gruppe von Krankheiten, in die die verschiedenen Versionen von chronischer Bronchitis und Asthma gehören. Und nun werden wir langsam die verschiedenen Entitäten differenzieren müssen, die in diese Gruppe gehören. Dann werden wir individuelle Prognosen und Therapien finden und aufbauen können. Das wird in der Pneumologie doch jetzt erst richtig spannend!!!

Ihre Frage („Phänotypisierung bei COPD – lohnt sich der Aufwand?“) impliziert, dass es ein rechter Aufwand sei, die Aufgliederung der verschiedenen obstruktiven Lungenerkrankungen. Das stimmt zweifellos, aber ist nötig. Die Gastroenterologen haben damals auch nicht gefragt, ob die Aufteilung in verschiedene Hepatitiden sinnvoll sei. Sie haben es gemacht und es war gut. Wir Pneumologen werden hoffentlich auch neugierig und energisch genug sein, diese Arbeit zu leisten.

Sehr nachteilig hat sich in den letzten Jahrzehnten auf die pneumologische Erkenntnis ausgewirkt, dass wir sehr messtechnisch orientiert waren und sind. Viele Eigenschaften, die wir hier bedenken müssen, sind messtechnisch nicht oder noch nicht gut zu erfassen. Es bedarf neben der Messung auch des Versuches, sich über Genetik klar zu werden, über den Verlauf über den gesamten Lebenszyklus und die Zuziehung von Röntgendiagnostik, forcierter Auskultation und Anderem. Pneumologie ist Puzzlearbeit. Deswegen gehören pneumologische Patienten auch nicht in die Hausarztpraxis, sondern in die eines breit interessierten Pneumologen und auch nicht erst, wenn der Hausarzt es für richtig hält. Die Entwicklung zur pneumologischen Fabrikpraxis mit Ankunft des Patienten, kurzer Befragung des Patienten, messen, kurzer Auskultation durch den Arzt und Händeschütteln, Therapie unverändert und Tschüss, Eintragung ins COPD- oder Asthma-DMP und Routinetermin wird dem nicht gerecht. Diese Art zementiert leider nur die eingefahrene Art von Pneumologie. Armes Deutschland.

Meine Erwartung ist, dass die Phänotypisierung nur ein Zwischenstadium ist. Insofern ist sie gar nicht so ausgefeilt nötig. Meines Erachtens werden wir in zwanzig Jahren einige Zig Genotypen kennen, denen wir dann je nach äusseren Umständen und Rauchverhalten und Einigem mehr verschiedene phänomenologische Verläufe werden zuordnen können. Interessant wird dann auch die Grenzziehung zwischen gesund und krank werden. Schon die heutige Pneumologie erkennt auf Grund ihrer Definitionen rund ein Drittel der Patienten mit deutlichen Beschwerden nicht als eigentliche Patienten. Eigentlich ein Armutszeugnis.

Ich bedanke mich für Ihre Geduld. Sehr wahrscheinlich werde ich in Ihrem Auditorium sitzen. Dann werde ich ja Ihre Sicht der Dinge erfahren. Ich bin sehr gespannt.

Schönes Wochenende, fröhliche Grüsse aus der schönen Schweiz (mit Hamburg verbinden mich zwei Schuljahre).

10. Oktober 2015                                                 

W. Flade

Sehr geehrter Herr Prof. R.

Danke für Ihren spannenden Vortrag heute in Zürich. Offenbar sind Sie aber doch ein recht einsamer Rufer in der Wüste?

Es ist doch erstaunlich, dass Pneumologen sich immer rechtfertigen müssen, wenn sie etwas Neues denken wollen. Es müsse aber unbedingt sinnvoll sein und gewisse Kriterien erfüllen. Natürlich wollen wir nur sinnvolle Dinge tun. Aber dieser innere Rechtfertigungszwang? Die Zweckbindung sollten wir uns für später aufheben.

Ein Grund, warum ich aus Deutschland in die Schweiz gegangen bin, ist genau der, dass ich viel mehr Zeit zur Anamneseerhebung und Aufarbeitung der Vorgeschichte brauche, als im deutschen Gesundheitssystem vorgesehen. Auch hier kann man das nicht unbegrenzt treiben, aber doch deutlich ausführlicher. Die Entscheidung über die Diagnose Asthma oder welcher Typ von chronischer Bronchitis vorliegt, fällt relativ unabhängig vom Ergebnis der Lungenfunktion. Ich würde sogar noch mindestens einen Typ im COPD-Eintopf mehr unterscheiden als Sie nannten.
Und natürlich haben diese Unterscheidungen Relevanz für die Therapie.

Mein Ansatz ist allerdings weniger die Lebenserwartung als viel mehr die Lebensqualität in der noch zu lebenden Zeit. Da gehört auch das Ausmass an Husten, Auswurf und anderen Einschränkungen mit dazu, nicht nur Atemnot und Exacerbationen. Und meines Erachtens fangen wir meist auch zu spät mit Therapie an, auch wir Pneumologen.

Ich wünsche Ihnen weiter viel Gehör unter den Pneumologen mit diesem Thema.

Freundliche Grüsse

26. November 2015                                                  

W. Flade

2: Brief an einen führenden Schweizer Pneumologen:

Betrifft: COPD.

Lieber M.

Entschuldige bitte, dass ich Dich mal auf diese Weise kontaktiere und vor allem Dir auch Zeit stehle. Vielleicht ist es ja aber auch produktive Zeit, die nicht vertan ist?
In der Schweiz bin ich noch nicht so zuhause, dass ich mich damit vor grossem Auditorium hervorwagen würde. Dazu bin ich auch nicht Wissenschaftler genug. Auch in Deutschland habe ich das nicht getan. Unter vier Augen wirst Du Dich vielleicht nicht persönlich angegriffen fühlen, denn es geht nicht darum, jemanden persönlich anzugreifen, sondern in der Pneumologie Krankheit zu verstehen.

Als ich 1990 in die Pneumologie startete, fand gerade der Verständniswechsel für den Begriff „COPD“ statt. Ich persönlich habe diesen Wechsel nie mitgemacht. Ich habe den Begriff zwar benutzt, weil er nun mal von den Pneumologen so benutzt wird, aber ich habe ihn immer als wissenschaftlichen Rückschritt wider besseres Wissen verstanden. Ich habe allerdings auch
nie die Kriterien für „COPD“ im Sinne der GOLD-Werte und fehlender Reversibilität in der Lungenfunktion nach Broncholyse als wichtigstes Kriterium genommen. Für mich war das immer eine Frage der langfristigen Anamnese eines Patienten und es hat mich auch immer mehr Zeit für die Anamnese eines Patienten gekostet als ich das von Kollegen gewöhnt bin oder gehört habe.

Und dann spielen für mich auch begleitende Faktoren wie die Typisierung in „Blue bloater“ und „Pink puffer“ und eine Reihe anderer Faktoren eine Rolle. Auch die Differenzialdiagnose zum Asthma funktioniert für mich so. Beide Diagnosen und Differenzialdiagnosen stehen am Ende eines Puzzles. Die Lungenfunktion, Broncholyse und Provokation sind da ein Baustein.

Wenn ich darüber nachdenke, dann ist die Hineinnahme eines „Pink puffers“ und eines „Blue Bloaters“ in eine einzige Erkrankung etwa so, als wenn die EU in ihrer Normierungswut Äpfel und Gurken in eine Einheit mit gleicher Norm steckt. Dass die EU so etwas schafft, rechnen wir ihr nicht besonders als Leistung an. Dass die Pneumologen dass für 25 Jahre so schafften, …

Ich denke, dass wir Pneumologen langsam wirklich den Begriff „COPD“ wieder umwidmen sollten zu einem Begriff, wie er eigentlich auch logisch ist: Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (Dann natürlich alle obstruktiven Lungenkrankheiten, also auch Asthma einschliessend). Dass es dann natürlich eine Untergliederung in Asthma und chronische Bronchitiden geben könnte, ist möglich.

Und dann noch eine Beobachtung:

Ich bin immer erstaunt über die Zahlen aus den Studien hinsichtlich Mortalität der „COPD-Patienten“. Behandeln diese pneumologischen Forscher und Ärzte ihre Patienten immer so schlecht? Weder in Deutschland noch hier in der Schweiz konnte und kann ich das in meiner Praxis irgendwie nachvollziehen. Ich habe mir angewöhnt, ähnlich der Überschlagsrechnung in der Mathematik, solche Ergebnisse an meinen Erfahrungen in der Praxis zu messen. Da ist das für mich nicht einmal für die GOLD-Stadien III und IV nachvollziehbar!

Meine Patienten sterben viel seltener als das in den Studien beschrieben wird. Selbst meine O2-pflichtigen Patienten betreue ich oft viele Jahre. Es stimmt, dass die Exacerbationen ein wesentlicher Knackpunkt sind, aber das ist auch nur für einen Teil der Patienten ein Problem.

Nun kann man natürlich sagen, dass meine Patienten im Durchschnitt sicher leichter erkrankt sind, als die in die Studien eingeschlossenen. Das wird auch stimmen. Aber wenn ich zum Beispiel von den Patienten mit Bronchialkarzinom nur die einschliesse, die schon fernmetastasiert sind und dann stelle ich ein schlechtes Outcome fest, dann ist das doch selbstverständlich und keine wissenschaftlich revolutionierende Erkenntnis. Nur mit diesen Zahlen kann ich doch nicht an die Öffentlichkeit gehen und sie gross verkünden und allen Bürgern, Politikern und Patienten dieses Landes erzählen, wie schlimm COPD an sich sei. Wie viele meiner Patienten sterben an völlig anderen Erkrankungen und erleben diese schlimmen „COPD“-Stadien nie? Viele!!!

Ich erlebe zunehmend in der Praxis, das Patienten ganz verängstigt sagen: Herr Dr., aber diese Krankheit, von der jetzt überall die Rede ist (ich sage dann „COPD“? Ja! Danke, ich wusste den Namen nicht mehr), die habe ich doch nicht? Viele sind ganz verängstigt!!! Dabei macht der Anteil von dem Tode näheren Patienten doch allenfalls 10 % der „COPD“-Patienten aus.

Ich sage dann auch notgedrungen: Das dürfen Sie alles nicht so glauben, wie es da steht. Das stimmt zwar generell für eine grössere Anzahl dieser Patienten im Endstadium. Aber die Pneumologen haben da einen riesigen Eintopf geschaffen, in den sie verschiedene Krankheiten und Stadien hineintun. Was Sie als Patient davon haben und wie Ihr Verlauf sein wird, können wir daraus nicht ablesen.
Leider fehlen uns die Individualisierungen, ja leider sogar schon die Spezifikationen.

Genau diese Spezifizierung und Individualisierung müsste unsere pneumologische Wissenschaft aber langsam liefern. Das würde jedoch eine komplette Kehrtwende in der Pneumologie bedeuten, wie sie am 26.11.2015 Prof. R. am COPD-Day wunderbar skizziert hat.

Wenn die Zürcher Forschungsgruppe z. B. von den Comorbiditäten spricht, dann gilt das doch auch nur für die „Blue bloater“, allenfalls noch für die Bronchitiker. Die „Pink puffer“ trennt zwar die Lungenfunktion nicht von den „Blue bloatern“ und deshalb sind sie mit in der Kohorte. Aber für diese gelten die gefundenen Zahlen doch gar nicht? Hier würde eine saubere Trennung doch sicher ganz neue Einsichten liefern? Und eine solche Trennung wäre doch sehr einfach durch die Erhebung des BMI zu machen. Diese beiden Typen sind doch nun leicht zu differenzieren.

Ich würde zwar mehrere Typen differenzieren, aber da wird es schwerer und die Differenzierung von zwei Typen wäre doch zumindest mal ein Anfang.
Und noch eine Strategie möchte ich darlegen:
In den frühen Stadien der chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten (für das Asthma gilt das gleichermassen) ist es wichtig, die Patienten herauszufischen und gut zu behandeln. Oft schämen sich diese Patienten zuzugeben, dass sie trotz jüngeren Alters nicht mehr so können. Hier in der Schweiz sagen nicht wenige sogar „müde“ und meinen eigentlich, „dass Ihnen bei Belastung schnell der Atem fehlt“. Sie erklären die Kurzatmigkeit mit Übergewicht, Alter, Rauchen, Trainingsmangel und anderem. Der Hausarzt stimmt dem oft sogar noch zu. Dadurch kommen die Patienten Jahre später in fortgeschritteneren Stadien in die pneumologische Praxis. Und was man nicht mehr so kann, das macht man in Zeiten mit Lift und Auto einfach nicht mehr. So dreht sich die Spirale abwärts immer weiter und keiner merkt es. Meine Erfahrung im Vergleich zu den Studien ist immer wieder: Je früher wir die Patienten sehen und intervenieren (Rauchstopp und medikamentöse Therapie und Erhaltung eines guten Muskeltrainings), desto länger leben unsere Patienten bei besserer Gesundheit oder Lebensqualität. Wem wir die Bronchien medikamentös weiter machen und wem wir Belastung ermöglichen und ihn zu mehr Belastung ermuntern, der hat auch eine Chance, sich bei besserem Trainingszustand zu erhalten.

Die Realität sieht jedoch so aus, dass durch Hausarztverträge Patienten an den Hausarzt gebunden sind. Die Hausärzte müssen vor ihrem eigenen Gewissen erst eine Begründung finden, warum sie einen Patienten weiter schicken. („So schwer krank ist er doch gar nicht. Das kann ich doch noch selber. Wir müssen Kosten sparen.“) In der Realität schieben Patient, Hausarzt, Politik, Krankenkassen und auch die Pneumologie die Therapie möglichst weit hinaus.

Die Pneumologie gehört im ambulanten Arm nicht zum grösst möglichen Teil in die Hausarztpraxis, sondern in die Pneumologenpraxis! Die Hausärzte sollten wir von diesen komplexen Patienten entlasten. Die Hausärzte werden mit so vielen Dingen belastet. Das bindet ihre Aufmerksamkeit (Das darf man nicht als Vorwurf verstehen, sondern als Beschreibung). Sie werden oder sind keine „kleinen Pneumologen“.
Die Bindung der Atemwegspatienten primär an den Hausarzt (Hausarzt-Verträge) stellt eine gezielte organisatorische Qualitätsminderung in der Medizin dar. Und ich habe inzwischen ernsthafte Zweifel, dass diese Massnahme unserer Gesellschaft die Kosten senkt (siehe weiter unten).

Ich möchte vorschlagen, dass in den Studien nicht mehr die Mortalität (Sterblichkeit) als wichtigster Endpunkt genommen wird, sondern die Lebensqualität. Wenn wir über die Verbesserung der Mortalität (Sterblichkeit) bei über 80-Jährigen reden, relativiert sich doch sowieso vieles.

Das Hauptproblem meiner Patienten ist immer wieder die Lebensqualität und wenn ich mit Patienten anlässlich der Erstellung einer Patientenverfügung über diese Problematik rede, dann ist nicht die Sorge, sterbe ich womöglich früher (in gewissen Grenzen), sondern ist mein Lebensende durch Leiden bestimmt. Bekanntermassen wurde in Studien gezeigt, dass im Durchschnitt unser letztes Lebensjahr für das Gesundheitssystem die meisten Kosten generiert.

Lässt sich für Studien nicht als Endpunkt die Frage klären, bis zu welchem Alter blieben unsere Patienten Selbstversorger ohne Hilfe, in welchem Alter mussten sie beispielsweise in ein Pflegeheim aufgenommen werden und wie viel Anteil an der Begründung für die Pflegebedürftigkeit verursachte die Lungenerkrankung? Wenn es uns dort gelänge, die Zeiten für Pflegebedürftigkeit zu kürzen, wäre das ein grosser Gewinn an Lebensqualität und ein grosser finanzieller Gewinn für alle Verantwortlichen und die Gesellschaft.

Beispiel: Kürzlich hatte ich einen Patienten zu begutachten. Es ging um die Zuerkennung einer IV-Rente wegen seiner COPD. Nun hatte er auch einen Hörschaden seit Geburt, der eine gewisse Entwicklung begünstigt haben dürfte. Aber ich war gezwungen (und mit mir das Team der Gutachter), anzuerkennen, dass er wohl wirklich nicht mehr im Erwerbsleben einsetzbar ist auf Grund der Lungenerkrankung. Seine Vormedikation war: Spiriva 1 Inhal.-Kaps. tgl. und ein Hub Symbicort 200/6 TH abends. Sein Hausarzt, mit dem ich telefonierte und der vor 9 Monaten die Praxis übernommen hatte, hatte den Patienten viermal gesehen wegen seines Diabetes. Er wusste, dass der Patient auch eine COPD hat, aber dass sie irgendwie relevant sein könnte, war ihm nicht aufgefallen. Ein Pneumologe im Spital hatte ihn nach einer Exacerbation noch einmal zur Kontrolle gesehen und schrieb lapidar: Die Therapie kann unverändert fortgeführt werden. Eine pneumologische Anbindung bestand nie. Mindestens 60 % der von mit begutachteten Patienten waren pneumologisch nicht oder unzureichend behandelt.

Ich bin gespannt, was Du zu diesen Ansichten denkst.

Freundliche Grüsse

4. Dezember 2015                                                               

Wilfried

3. An: Tagesanzeiger Leserforum, 8021 Zürich (01/2017)

Betrifft: Artikel „Übereilter Griff zum Asthmaspray“ vom 10.1.2017

Sehr geehrte Damen und Herren
Ihren Artikel in der Zeitung zu lesen hat mich sehr gefreut. Mit dem Inhalt muss ich mich allerdings eher etwas kritisch auseinandersetzen.
Bei der Diagnostik und Therapie von Asthma kommt es nämlich sehr darauf an, welcher Weltanschauung Sie anhängen.
Wenn Sie glauben, dass nur gilt, was Sie messen oder bildlich darstellen können, dann ist Asthma sehr häufig überdiagnostiziert in unserer Medizin.
Wenn sie glauben, dass ausser den Messwerten und Bildern noch viel mehr im Leben eine Rolle spielt, dann stellen sie plötzlich fest, dass in Mitteleuropa viele Asthmatiker herumlaufen, die nie als solche erkannt werden und natürlich auch nicht behandelt werden.
Und wenn ich dann bei einer 74 Jahre alten Frau den Lebenslauf abfrage und nach typischen Spuren eines Asthmas suche und natürlich erst heute die entsprechende Diagnostik durchführe, dann rutscht mir schon manchmal der Satz heraus „Da haben sie nun ein Leben lang versucht, sich auf ihr Asthma einzustellen und entsprechend auf Dinge und Lebensqualität verzichtet, nur weil nie jemand auf die Idee gekommen ist, mal die richtigen Fragen zu stellen.“ Und wie viele Ärzte wird diese Frau in ihren 74 Jahren wohl konsultiert haben? Und ich betreibe Schulmedizin und nichts anderes und bin überzeugt von ihr.
Asthma ist eine erbliche Kondition. Dass wir von Vorfahren mit Asthma oder COPD nicht wissen, liegt ja oft auch daran, dass die damals natürlich in gleicher Weise nicht untersucht und behandelt wurden. Aber fragen wir beispielsweise nicht nach Erkrankungen in der Familie, sondern nach Verwandten, die viel gehustet haben oder die Probleme mit Belastung hatten, weil sie nicht gut Luft bekamen, dann nimmt die Zahl schon zu. (Da muss man natürlich noch Herzkranke differenzieren)
Also: Die Definition ist sehr abhängig vom Grad der Erfassung von Daten und da ist die wissenschaftliche Medizin heute sehr einseitig orientiert, nicht alle, aber viele Experten.
Zweitens ist Asthma eine Erkrankung mit sehr wechselhaftem Verlauf. Es kann Zeiträume von zwanzig Jahren geben ohne Beschwerden. Sind diese Patienten dann gesund oder merken sie nur nichts?
Wenn Sie aber in der Pause untersuchen, finden Sie nichts. Ein Jahr später leiden die Patienten wieder und keiner denkt ans Asthma.
So einfach ist das also mit zu viel und zu wenig nicht.
Das Problem ist nicht, dass Hausärzte zu schnell Asthmamedikamente geben, sondern dass es nur mal eine Notfalltherapie ist, die keine Vorstellung beim Spezialisten auslöst, denn es geht danach ja erstmal unterschiedlich lange wieder besser. Asthmatiker gehören in die langfristige Betreuung der Fachärzte, damit eine kontinuierlich angemessene Therapie erfolgt und nicht nur immer Therapie von Notfall zu Notfall. Und auch bei einer spastischen Bronchitis können Asthmamedikamente kurzfristig mal sinnvoll sein, was ja auch geschrieben wurde.
Und noch ein Wort zu den Nebenwirkungen, gerade vom Cortison:
Ich habe nun seit 25 Jahren viele Asthmatiker behandelt und auch viele Kinder. Es ist nach zehn Jahren kein Elternpaar zu mir gekommen und hat geklagt: Unser Kind ist einen cm weniger gewachsen als die Geschwister. Sie sind dran Schuld. Nun geht es unserem Kind schlecht. Nein, viele Kinder haben eine deutlich bessere Lebensqualität gehabt und waren sportlich und gesundheitlich fit. Wir reden von grossem Nutzen bei kleinsten Risiken.
Wir haben Gott sei Dank heute so nebenwirkungsarme und gut wirksame Medikamente, dass für 95% der Asthmatiker die Erkrankung gar nicht mehr einschränkend sein muss. Man muss sie nur ordentlich behandeln! Und von diesen 95% muss nicht ein einziges Kind später unter Nebenwirkungen leiden, wo wir reumütig sagen müssten „Oh, hätten wir das mal lieber nicht so behandelt“!
Da müssen wir der gleichen wissenschaftlichen Medizin, die ich oben kritisiere und der oft gescholtenen Pharmaindustrie sehr danken, dass sie uns hierher gebracht haben. Das ist ein grosser Segen, den viele einfach viel zu selbstverständlich nehmen.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit.
Ich wünsche Ihnen viel Weisheit in der Informationsauswahl für Ihre Leser, denn der Heuhaufen, in dem die wenigen Stecknadeln (gute und richtige Informationen) heute liegen, ist ja unübersichtlich gross geworden. Sie haben eine schwere Arbeit!!!

Herzliche Grüsse
W. Flade

4. Pneumologisches Gutachten (01/2018)

Untersuchungsdatum und –Ort:

Juni 2017 in der Lungenfacharztpraxis Dr. Flade in Wädenswil.

Untersuchungsgrund, -rahmen und -ablauf:

Die Untersuchung soll Stellung nehmen zur Arbeitsfähigkeit und Integrationsfähigkeit von Herrn X in den allgemeinen Arbeitsmarkt. …

Herr X kam mit öffentlichen Verkehrsmitteln, zunächst mit der SBB, die letzten 500 m vom Bahnhof zur Praxis mit dem Stadtbus. So konnte er das Bergangehen vermeiden. Er ging zunächst in der ebenen Strasse etwas auf und ab, weil er zu früh in Wädenswil war, suchte dann aber vorzeitig unsere Praxis auf, weil draussen um 30 Grad Celsius Temperatur herrschte. Er erzählte, dass er das Glück habe, dass heute die Beschwerden etwas geringer seien und dass er daher die Reise gut überstanden habe. …

Anamnese:

Vorgeschichte:

Er stammt aus dem Sudan.

In der Schweiz sei es ihm 20 Jahre lang bis 2014 sehr gut gegangen. Er habe ohne Probleme arbeiten können und sei nur sehr selten krank gewesen. …

Allergien werden von ihm verneint.

In der Familie sind keine allergischen oder Lungenerkrankungen bekannt.

Geraucht habe er nie. …

Wohnsituation:

Er wohne im 2. Stock in einem Zimmer in einer Wohngemeinschaft. Sie würden sich gegenseitig helfen, berichtet er. Er koche an manchen Tagen für die Anderen und Andere kochten für ihn, wenn er es wieder nicht könne. Die Küche und Waschküche und das Wohnzimmer und die Terrasse hätten alle gemeinsam.

Er habe erst im dritten Stock gewohnt. Dann habe er in den zweiten Stock ziehen können. Im ersten und unten sei es unruhig und dort fliesse mehr Alkohol. Er trinke keinen Alkohol und rauche nicht und meide die Bewohner und Bewohnerinnen, die dem Alkohol erlegen sind. Dafür müsse er im zweiten Stock wohnen, auch wenn es keinen Lift habe. An manchen Tagen könne er dann eben nicht nach unten und nach draussen gehen, wenn er so schwer atmen könne.

Die Wäsche liege manchmal vier Wochen im Keller, weil er nicht fähig dazu sei, sie zu waschen oder heraufzuholen. Er könne sie meist nicht selbst aus dem Keller in die Wohnung tragen.

Arbeitsplatz und Tätigkeiten:

Seit 1.5.2011 in der Wohngruppe der Stadt B. Er war als Nachtwache angestellt und übte vor allem hauswirtschaftliche, teilweise auch pflegerische Tätigkeiten aus.

In der Pflege habe er zuletzt gearbeitet 9/2014.

Dr. A: Seit 05.05.2014 ist er zu 100 % AUF.

Nach Angaben des Dossiers sei er Ende 2 oder Ende 6/2016 gekündigt worden. Der Jahreslohn betrug 13 (12 + 1) x 4800 CHF.

Ab 12.7.2016 habe er Arbeitslosengeld von der RAV haben wollen. Er habe wieder 100% schaffen sollen. Das sei ihm nun aber gar nicht möglich gewesen. Wenn er mindestens 20% hätte schaffen können, hätte man ihm die restlichen 80% dazu bezahlt. Daraufhin habe er im Juli 2016 im Coiffeurladen einen Tag lang zu schaffen versucht. Die Sprays hätten ihn aber so gereizt, dass er bei der Arbeit so laute Atemgeräusche gehabt habe, dass sich die Kunden beschwert hätten. Damit sei schon nach einem Tag der Arbeitsversuch zu Ende gewesen. Vorher habe er den Schultest gemacht und die RAV-Teste.

Finanzielle Lage:

Die Lohnfortzahlung lief bis Mitte 6/2016.

Er könne sich nichts mehr leisten und deshalb gehe er kaum noch nach draussen. Ausserhalb des Hauses kostet fast alles Geld und dafür habe er keines mehr. Er gehe nur wenig nach draussen.

Er lebe jetzt von der Sozialhilfe. Er bekomme 1600 CHF im Monat. Davon bezahle er die Miete (700 CHF), Krankenkasse und das Essen.

Andere Einkünfte habe er nicht. Da er nicht zur Eingliederung bei der RAV mehr gehe, bekomme er kein Geld mehr. Arbeitslosengeld bekomme er nicht, weil er nicht 20% arbeiten könne. Er könne nicht und bekäme auch keinen Job.

Beschwerdelage:

2014 habe das mit einem Infekt angefangen. Er habe viel gehustet und habe viel Schleim gehabt und das sei gar nicht wieder richtig weggegangen. Dann habe er zunehmend auch Atemnotbeschwerden bekommen. Bei der Arbeit in der Pflege habe er nicht mehr gemocht. Er sei so luft- und kraftlos gewesen, dass er nicht mehr habe arbeiten können. Wenn er neue Arbeiten zugewiesen bekommen habe, habe er das einfach nicht mehr ausreichend erledigen können. Dann habe man das Pensum auf 50 % reduziert, aber auch damit sei er nicht zurechtgekommen und schliesslich habe die Pflegeleitung gesagt, dass er so nicht mehr tragbar sei für das Haus.

Wenn er schneller läuft, dann steche es in der Brust. Er müsse nach dem Laufen stehen bleiben und könne sich nicht setzen. Seine Atmung müsse sich erst beruhigen, ehe er sich setzen könne. Er habe auch immer wieder Schmerzen im Rücken.

Er ist bronchial offenbar sehr leicht reizbar, denn er berichtet, dass er mit den rauchenden Mitbewohnern oft nicht lange zusammen sitzen könne. Dann müsse er auf sein Zimmer gehen, damit er wieder besser Luft bekomme. Er setze sich bei der Wärme zeitweise unten in den Keller, weil es dort kühler und angenehmer sei.

Er schlafe sehr wechselhaft. Keine Nacht schlafe er durch. Er sitze nachts oft auf wegen der Atemnot. Wenn er nachts inhaliere deswegen, könne er hinterher oft nur schwer wieder einschlafen. Die Nachbarn hörten ihn auch nachts und kämen manchmal aus Angst oder weckten ihn sogar wegen seines Hustens und wegen seiner lauten Atemgeräusche. Er könne doch aber gar nichts dagegen machen. Er könne diese Geräusche ja oft selbst nicht beeinflussen. Und den Anderen machten diese Geräusche Angst oder sie störten einfach.

Entweder es pfeife beim Atmen oder es knorre. Er könne deshalb auch nicht ins Kino gehen, weil es die anderen störe.
Zeitweise bei gutem Wetter könne er in der Ebene gut gehen, aber dann auch wieder gar nicht. Bergan oder beim Treppensteigen werde er schnell kurzatmig. Weil er im zweiten Stock wohne, komme er oft möglichst gar nicht herunter, weil er sonst nicht wieder hinaufkäme.

Er sei zunächst noch im Fitness-Center gewesen und habe auch mal Physiotherapie gehabt. Aber er könne es mit der Luft nicht mehr. Er könne kein Training mehr machen. Am ehesten konnte er noch mal irgendwo schwimmen gehen. Jetzt könne er es wegen der Kosten nicht mehr.

Er habe immer wieder stossweise Cortison bekommen und dann auf Dauer. Immer, wenn er mit der Dosis bei etwa 7 mg pro Tag ankomme, nähmen die Beschwerden wieder zu, so dass er die Dosis wieder deutlich steigern müsse. Er liege daher selten unter 10mg Cortison pro Tag.

Ein Tagesablauf:

Er stehe zwischen 7.00 und 11.00 Uhr auf, je nachdem, wie gut oder schlecht er die Nacht verbracht habe. Wenn er einigermassen gut schlafe, dann könne er früher aufstehen. Wenn er nachts wegen der Atmung lange nicht habe schlafen können, dann werde es auch spät.

Als erstes inhaliere er und nehme er seine Medikamente.

Dann mache er seine Morgentoilette. Auch das benötige eine ganze Menge Zeit. Beim Duschen bekomme er zeitweise Atemnot, besonders wenn die Inhalation noch nicht ausreichend wirke.

Danach esse er ein wenig Frühstück.

Er lese viel. Darüber könne er Kontakt nach aussen halten und er lenke sich ab von seiner tristen Situation.

Mittags esse er auch wenig. Trotzdem sei das Mittagessen die Hauptmahlzeit.

Am Nachmittag gehe er manchmal etwas nach draussen oder gehe ins Wohnzimmer oder auf die Terrasse zu den Anderen. Manchmal wasche er in der Zeit seine Wäsche oder er bügele. Und er lese wieder.

Abends esse er nur wenig, ein bisschen Käse und einen Kaffee oder Tee dazu.

Am Abend lese er wieder und dann diskutiere er mit Freunden. Er schlafe auch manchmal beim Lesen ein.

Danach inhaliere er wieder.

Zwischen 0.00 und 0.30 Uhr lege er sich ins Bett.

Therapie:

Oxis 12 TH 2×1

Alvesco 160 DA 1×1

Spiriva 18 Inhal.-Kaps. 1×1

Dospir 2,5/0,5 2x tgl. elektr. Inhalieren

Ventolin 100 DA bei Bedarf

Spiricort derzeit 15 mg tgl.

…

Nucala 1 Amp. sc. pro Monat.

Vom 09.09.2015 bis 28.10.2016 wurden etwa monatlich 4 Amp. Xolair gespritzt.

Seit dem 25.11.2016 wird etwa monatlich 1 Amp. Nucala gespritzt.

Befund: …

Thorax:

… In Ruhe normale Atemfrequenz. Beim Abhorchen leicht bis mässig verlängertes Exspirium mit eher leiserem Atemgeräusch und diskreter Spastik bei forcierter Exspiration. Jedes tiefere Atemmanöver verursacht sofort heftigsten Husten. Er hustet dann auch Schleim ab, den er erst entsorgen muss, ehe ich erneut abhorchen kann und dabei passiert das Gleiche wieder.

Klopfschall beidseits gleich und regelrecht. Zwerchfelle beidseits etwa auf gleicher Höhe, relativ hoch stehend. Die Zwerchfellbeweglichkeit ist in etwa normal.

Die Inspiration ist normal.

…

…

Diagnosen:

Diagnosen, die die Arbeitsfähigkeit beeinflussen:

Asthma bronchiale (ED 03/2014), late onset, intrinsic.

Adipositas WHO Grad II (aktueller BMI 38 kg/qm)

Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

…

Beurteilung der Erkrankung:

Herr X erkrankte aus Wohlbefinden im März 2014 an einem Asthma bronchiale. Zuvor bestanden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. …

Obwohl erhöhte IgE-Spiegel vorlagen, wurde eine Allergie nicht identifiziert. … Die intrinsische Asthma-Form hat häufig einen eher ungünstigeren Verlauf.

Herr X wurde nach den Regeln der pneumologischen Medizin lege artis untersucht. Die Wechselhaftigkeit der Beschwerden abhängig von äusseren Umständen und inhalativen Reizen ist für die Diagnosestellung typisch und wichtig. Das ist sowohl subjektiv wie messtechnisch als auch durch Zeugen belegt.

Es wurden eine TCT, eine Bronchoskopie, Allergiediagnostik, häufige Lungenfunktionsmessungen und NO-Messungen sowie umfangreiche serologische Tests durchgeführt. Erkrankungen wie Systemerkrankungen, eine Alveolitis, eine COPD oder andere wurden damit ausgeschlossen.

An der Art der Erkrankung gibt es somit keinen Zweifel.

Die Festlegung des Schweregrades der Erkrankung ist schwieriger, da zwischenzeitlich abhängig von der Therapieintensität und äusseren Umständen erhebliche Varianz der Beschwerden und Befunde besteht. Festzuhalten ist, dass die Lungenfunktion zu keiner Zeit wirklich normal war. Auch wenn die Vitalkapazität wechselte und einen restriktiven Anteil an der Lungenfunktionsstörung anzeigt, so war dieser doch zum erheblichen Teil durch die Obstruktion bedingt und somit sekundär. Es gab keine Faktoren ausser der Obstruktion, die so wechselhaft die Vitalkapazität hätten beeinflussen können. Sehr wahrscheinlich ist der Mechanismus ein „Airtrapping“ bei Obstruktion, der zu vermindertem ventilierbarem Volumen in der Lunge führt (Überblähung). Eine leichte Grundrestriktion durch die Adipositas ist zu konstatieren. Aber da das Gewicht in den letzten Jahren nur unwesentlich variierte, kann es wechselnde Ausmasse von Lungenfunktionsstörungen nicht erklären.

Zur Bestimmung des Schweregrades müssen wir die Beschwerden zu einem wesentlichen Teil mit heranziehen.

Die Fähigkeit zum Treppensteigen ist stark begrenzt. Sie variiert etwa zwischen 5 Stufen und 2 Stockwerken, je nach Wetterlage, inhalativen Reizen, Stress und Tagesform des Versicherten.

Es besteht eine erhebliche Husten- und Schleimsymptomatik. Er leidet an erheblichem Dauerhusten bei dauerhafter Schleimsekretion und –Expektoration. Zwischenzeitlich kommen Verschlechterungen je nach Cortisondosis und anderen Faktoren dazu, die zu deutlich mehr Husten und Auswurf führen.

Die Schleimbildung und die Verengung der Bronchien sowie die Labilität der Pars membranacea der grossen Atemwege führen zu erheblicher Geräuschbildung beim Atmen bei Belastungen, Stress und Infekten.

Die behandelnden Ärzte haben mittels systemischer Steroidtherapie, intensiver broncholytischer Medikation und selbst Gabe neuester Medikamente wie Xolair und Nucala versucht, diese einschneidenden Beschwerden deutlich zu bessern. Bisher ist es ihnen nicht gelungen. Die Therapie kann als „ausgereizt“ betrachtet werden. Mir ist keine weitere Therapieform bekannt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Besserung führen würde. Allenfalls könnte man noch eine Thermoplastie versuchen oder die Gabe von Methotrexat, die aber bisher als experimentelle Therapie oder als Ultima ratio Behandlung anzusehen sind und deren Wirksamkeit allenfalls eine Linderung der Beschwerden erreichen könnte. Eine relevante Arbeitsfähigkeit wird auch mit diesen Therapien nicht zu erreichen sein. Falls eine Wirksamkeit tatsächlich erreicht würde, würde man sie nutzen, um die Steroid-Therapie zu reduzieren und damit Langzeitnebenwirkungen zu reduzieren.

Die bisher durchgeführte Therapie dürfen wir also als konsequente und leitliniengerechte Therapie bezeichnen.

Aus diesen Darlegungen folgt, dass wir die Erkrankung bei Herrn X als schweres, dauerhaft steroidbedürftiges Asthma einstufen müssen, dass trotz der intensiven Therapie nur eingeschränkt als kontrolliert angesehen werden darf. Immerhin sind in den letzten zwei Jahren notfallmässige Spitalbehandlungen nicht mehr nötig geworden. Das ist schon ein Erfolg.

Zur Prognose der Erkrankung werden wir annehmen müssen, dass aus dem bisherigen Verlauf in die Zukunft extrapoliert, kaum eine wesentliche Besserung zu erwarten ist. Eine kleine Hoffnung dürfen wir vielleicht noch auf die Therapie mit Nucala setzen, obwohl nach einem bereits erfolgten halben Jahr Therapie und dem derzeitigen Zustand eigentlich schon abzulesen ist, dass fast alles erreicht sein dürfte, was erreicht werden kann. Die übrigen „Experimentellen Therapien“, wie oben genannt, dürfen hier nicht in die Waagschale gelegt werden. Ihre Bedeutung ist zu gering.

Es ist durchaus denkbar, dass sich der gesundheitliche Zustand bessert, wenn durch die Zuerkennung einer relevanten Rente der Druck von ihm weicht, arbeiten zu müssen oder sich nichts leisten zu können, resp. etwas Geld für seine Gesundheit und auch für psychisches Wohl zur Verfügung zu haben. Nur diese Besserung können und dürfen wir nicht in Arbeitsfähigkeit ummünzen, weil sie nur erreichbar ist ohne Arbeit.

Ausschlussgründe für eine Rente wie Übertreiben der Beschwerden liegen meines Erachtens nicht vor. Es waren im Rahmen der Abklärung der beruflichen Wiedereingliederung so viele damit vertraute Personen befasst und haben sich schriftlich geäussert, dass dieser Verdacht fallen gelassen werden kann. Suchterkrankungen liegen nicht vor. Suche nach sekundärem Krankheitsgewinn ist nicht erkennbar.

… Für die Therapie des Asthmas sind Unzulänglichkeiten oder Fehlverhalten des Patienten nirgends beschrieben und mir auch vom behandelnden Pneumologen telefonisch nicht berichtet worden und ich kann aus den Ausführungen nicht auf solche schliessen. Er ist gezwungen, konsequent zu behandeln, sonst geht es ihm schnell schlechter!

Eine Einschränkung der Belastbarkeit ist auch durch die Adipositas denkbar. Diese Einschränkung wäre jedoch eine gleichmässig bestehende, die die körperliche Leistungsfähigkeit bis zu einem gewissen Grade reduziert. Eine leicht bis mässig reduzierte Belastbarkeit bliebe bestehen und der Husten, die Schleimbildung und die ausgeprägte, von dem Patienten nur wenig beeinflussbare, Geräuschbildung auch in Ruhe oder nachts wären nicht vorhanden. Ein postulierbarer Einfluss des Übergewichtes auf die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von Herrn X ist in der Relevanz hinter dem Asthma völlig vernachlässigbar.

Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:

Das Asthma führt über den Mechanismus Bronchokonstriktion zu erheblicher Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Die körperliche Belastbarkeit ist zwar in der Regel und bei Herrn X im Besonderen sehr wechselhaft eingeschränkt, aber da Zeitdruck und Stress die Bronchokonstriktion häufig schnell und heftig verstärken, ist gerade unter Arbeitsbedingungen in der Regel eher mit geringerer Belastbarkeit zu rechnen als im entspannten häuslichen Rahmen. Allenfalls wäre hier ein Einsatz im zweiten Arbeitsmarkt denkbar ohne zeitlichen Druck und ohne Leistungsdruck.

Körperliche Leistung in Form von gezieltem Gang einer Strecke über 100m oder gar Treppensteigen, Bergangehen, Tragen, Bücken, Heben, über Kopf Arbeiten etc. sind nicht mehr möglich.

Über den Mechanismus der chronischen Entzündung der Atemwege kommt es auch zu erheblicher Schleimbildung in den Bronchien und konsekutivem Husten. Dieser Husten wechselt im Ausmass, erreicht aber offenbar selten oder nie ein reduziertes Quantum, dass Arbeit mit oder an Menschen für diese erträglich macht. Solche Menschen hegen immer erst einmal den Verdacht der Ansteckungsfähigkeit.

Dazu kommen die Atemgeräusche, die im Arbeitsversuch als Coiffeur und offenbar auch bei der Beruflichen Grundabklärung in der Reha-Klinik zu Irritationen bei Kunden und Mitarbeitern führten, dass ein Einsatz in diesem Bereich auch nicht mehr als zumutbar gelten darf. Es ist den Kunden und Mitarbeitern einfach unangenehm und peinlich.

Für Kunden aller Art wie für den Patienten selbst sind dieser Husten und die Schleimbildung sehr unangenehm. Herr X muss und kann sich damit teilweise arrangieren. Kunden reagieren darauf stillschweigend mit Meiden. Das führt zu einer erheblichen Einschränkung des Potenzials möglicher Arbeitsplätze.

Rein theoretisch wäre also Herr X einsetzbar in einem Bereich ohne Leistungsdruck, ohne körperliche Belastung, ohne Kundenkontakte und mit nur wenigen Mitarbeiterkontakten. Solch eine Tätigkeit wäre denkbar in einer normalen Wohnung ohne Mitbewohner oder mit einer verständnisvollen Mitbewohnerin und einer Bürotätigkeit als Heimarbeit.

Solche Arbeitsplätze wurden bei den verschiedenen Berufsfähigkeits- und Arbeitsfähigkeitsabklärungen im vorigen Jahr offenbar mit bedacht. Eine reelle Chance, einen solchen Arbeitsplatz zu finden oder einzurichten, wurde offenbar von keiner Stelle anerkannt. Ausserdem müssten wir auf Grund der Wechselhaftigkeit der Beschwerden bedenken, dass die Leistungsfähigkeit nicht jeden Tag für 8 Stunden gegeben ist. Auch auf einem solchen Arbeitsplatz dürften wir das zeitliche Pensum nicht höher als 4 Stunden pro Tag ansetzen.

Wie weiter unten zur sozialen Situation ausgeführt, sind bei Herrn X körperliche oder psychische Reserven zum Einsatz für Arbeitsfähigkeit derzeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit auch für die Zukunft schlicht nicht mehr vorhanden.

Herr X hat vor der Erkrankung ein 90 %-Pensum gearbeitet. Das bedeutet, dass wir annehmen dürfen, dass er ohne diese Erkrankung ein Pensum von 90 % weiter gearbeitet hätte. Er fühlt sich verpflichtet, seine Kinder und ihre Mutter finanziell zu unterstützen. Er hat seine Arbeit gerne gemacht. Ausser der Erkrankung gibt es keinen Faktor, der für uns erkennbar, seine Arbeitsleistung eingeschränkt hätte. Auch die Adipositas, die er 2011 bis 2013 bereits in etwas geringerem Ausmass hatte, kommt dafür nicht in Frage.

Auswirkungen auf die soziale Situation:

… Er ist froh, dass er in diesem Heim wohnen darf, weil er dort nicht allein ist. Sein Zimmer sei immer offen, damit er zu jeder Zeit nach Hilfe rufen könne und andere zu jeder Zeit zu ihm ans Bett kommen könnten. Wie er berichtet, kommt das gar nicht selten vor, manchmal aus Hilfsbereitschaft, manchmal aus Angst um sein Befinden und manchmal auch aus Ärger über seine Atemgeräusche und den Husten (von denen sich die Anderen gestört fühlen).

Als Folge des Hustens, Schleims und der Atemgeräusche kann er nur sehr eingeschränkt am gesellschaftlichen Leben in Gruppen teilnehmen (Kino, Kirche, Versammlungen, Konzerte etc.). Diese soziale Isolation ist für ihn sehr schmerzhaft.

Als Folge der Erkrankung ist er finanziell in Schwierigkeiten geraten. Sein jetzt zur Verfügung stehendes Geld reicht kaum für die Miete, die Gesundheitsausgaben und das Essen. Er raucht nicht und trinkt keinen Alkohol, verschleudert oder verprasst also kein Geld. Wir dürfen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit annehmen, dass er ohne die Erkrankung finanziell völlig unabhängig wäre, ja sogar weiter seine Kinder und deren Mutter in Afrika finanziell unterstützen würde (die jüngsten beiden Kinder sind noch in der Ausbildung).

Zum Schluss unserer Untersuchung fragte er mich nach seiner Prognose und welche Hilfen ich noch für ihn sehe und was er tun könne. Dabei kam zu Tage, wie hoffnungslos er sich und sein Leben einschätzt. Er wisse einfach nicht mehr weiter.

Schlussfolgerungen und Prognose:

Die restlichen, theoretisch denkbaren Fähigkeiten und Leistungsreserven können unter Umständen noch mit einer Arbeitsfähigkeit von 25 % bemessen werden (Halbe Zeit mit halber Leistung bei einem Heimarbeitsplatz). Im Umkehrschluss bedeutet das einen Invaliditätsgrad von 75 %. Ein Einsatz in der vorher ausgeübten Tätigkeit ist seit der Kündigung, jetzt und auch in Zukunft keinesfalls mehr zumutbar.

Der Ablauf der Erkrankung seit 2014 und die Darstellungen der Beschwerden und Befunde und die Ergebnisse der Abklärungen der Möglichkeiten der beruflichen Integration bedingen, dass wir den Beginn dieser Invalidität auf den 1. Juli 2016 festlegen müssen, den Beginn des Monats, der auf seine Kündigung resp. die Auszahlung des letzten Gehaltes folgt. Seitdem ist dieser Zustand unverändert einzuschätzen.

Eine Prognose ist nicht mit letzter Sicherheit abzugeben. Aus dem Verlauf, der Schwere der Erkrankung und der kaum noch vorhandenen Therapiemöglichkeiten mit relevantem Zusatznutzen ist abzuleiten, dass sich an dieser Einschätzung auch in Zukunft kaum etwas wird ändern.

…

Dr. med. Wilfried Flade

ps. Weiter im Beitrag: Was ist Asthma?

5. An einen Kantonsrat sowie einen Psychiater(05/2018)

Betr.: Unseren gemeinsamen Patienten und Mitbürger

Lieber X, lieber Y

Ich habe Euch beide in die Behandlung resp. Versorgung dieses Mannes eingebunden. Wir Mediziner sind entsetzt, wie von offizieller Seite mit ihm umgegangen wird. X sieht das natürlich von der entgegengesetzten Seite, der durch politische Aktion für Gleichheit, Wirtschaftlichkeit und beste Versorgung der Schutzbefohlenen sorgenden Politikers.
Ich möchte einige Gedanken dazu mitteilen, denn er wird uns ja noch weiter beschäftigen und er ist ja auch nicht der Einzige mit dieser Problematik.
Ich bin psychiatrisch nicht vorgebildet und ich habe auch keine psychiatrische Anamnese bei ihm gemacht. Aber wenn ich das richtig sehe, dann leidet er unter einer reaktiven, durch die aktuelle Extremsituation, die zumindest subjektiv gefühlt seine und der Familie Existenz bedroht, an einer Art von Depression und Konfusion. Seine Selbstmordäusserungen kann man werten wie bei Frauen, die eigentlich nicht ihrem Leben ein Ende setzen wollen, sondern damit einfach nur Ihre Verzweiflung ausdrücken und extrem ernst um Hilfe schreien.
Seine zwei Krankheiten, die Schmerzen und später das Asthma und die damit verbundenen körperlichen Einschränkungen, die dann zum Leistungsverlust, zum Jobverlust und damit zum Verlust der finanziellen Eigenversorgung geführt haben und die in der Folge verängstigende Situation, dass keiner seine Erkrankungen glauben bzw. annehmen wollte und dass er um die äussere Versorgung seiner Familie sehr bangen musste, haben ihn völlig dekompensieren lassen. Wenn er wieder in die damaligen Verhältnisse zurückkommen würde, wäre auch seine Psyche wieder am Rande der normalen Funktionalität. Diese Normalisierung versagen ihm aber sein Körper und unsere Gesellschaft.
Die somatischen Beschwerden, die er hat, sind ein grundlegend philosophisches Problem: Ist nur der krank, der auch mit wissenschaftlich anerkannten Methoden zweifelsfrei beweisen kann, dass er krank ist?
Die Problematik chronischer Schmerzen ist ja in der Schweiz über viele Jahre sehr locker betrachtet worden und die IV-Renten wurden sehr grosszügig gesprochen. Es ist heute völlig nachvollziehbar, dass diese Praxis auch in einem reichen Staat nicht auf Dauer durchzuhalten ist. Deswegen hat man in den 00 Jahren dieses Jahrhunderts die Praxis genau ins Gegenteil verkehrt und hat höchstrichterlich festgelegt, dass chronische Schmerzen immer per Willenskraft und Medikamenten zu überwinden seien, also 100 % Arbeitsfähigkeit bestehe. Dagegen sind Patienten und Ärzte aus der Versorgung zu Felde gezogen, weil das eine unmenschliche Praxis für die Betroffenen wurde. Das Bundesgericht hat 2014 diese Maxime ein wenig gelockert, aber erst vor kurzen wurde dem wieder Einhalt geboten. Knallhart urteilenden Richtern ist die chronische Schmerzproblematik von Patienten daher egal. Sie bekommen keine IV-Rente. Basta.
Die Asthmaproblematik liegt ein wenig anders, ähnelt der der Schmerzen jedoch in manchem.
Auch Asthmatiker erleiden mit ihrer Konstitution resp. Krankheit eine Menge Beschwerden und Behinderungen, die unsere Gesellschaft gar nicht wahrnimmt und unsere Medizin auch nicht. Selbst viele Pneumologen sind da völlig kenntnisfrei. Das sind ganz überwiegend Beschwerden, die wir nicht messen können, selbst mit Fragebogen sehr schwer, weil jeder die entsprechenden Fragen aus seinem Leben anders füllt. Man muss sich schon ein bisschen in die Patienten hineindenken, muss sie nach Lebensgewohnheiten und Körperreaktionen befragen. Dann bekommt man eine Menge heraus, aber nichts „objektives“ nichts gemessenes. Ich habe regelmässig Patienten, die von anderen Ärzten, auch von Pneumologen attestiert bekommen, dass sie trotz ihrer Beschwerden gesund seien und auf jeden Fall kein Asthma hätten. Die gemessene Lungenfunktion war ja schliesslich normal. Dass das unter gewissen Umständen bei vielen Asthmatikern so ist, ist eigentlich bekannt, wird aber mangels gegenteiliger objektiver Befunde negiert. Die objektiven Befunde sind normal, also beweise mir, dass Du krank bist. Und das kann der Asthmatiker nicht, weil seine Beschwerden ja subjektiv sind.
Ich bin ja sowohl ärztlich als auch gutachterlich tätig. Daher habe ich in der Schweiz die Situation von beiden Seiten kennengelernt. De facto müssen wir sagen:
In der Schweiz sind derzeit Patienten, die nicht objektiv beweisen können, dass sie krank sind, nicht iv-versichert. (Wobei das in Deutschland nicht so sehr viel anders ist und das ist ja eigentlich egal, wie es woanders ist).
Natürlich muss der Gesetzgeber Gesetze erlassen, die den Missbrauch ausschliessen, aber in der jetzigen Form schliesst er damit gleich auch alle Menschen aus, die ihre Krankheit nicht wissenschaftlich objektiv beweisen können. Und es wäre in diesem Zusammenhang auch einmal interessant, über die Begriffe „objektiv“ und „subjektiv“ in der Medizin nachzudenken. (Falls Ihr da mitgeht, auf meiner Internetseite tue ich das.)
Ich habe keine Lösung für das Problem. Lieber X, ich sage Dir vorher, was Eure Juristen zu dem IV-Bescheid sagen werden. Nein, Du weisst die Antwort jetzt schon selbst. Formaljuristisch kann die offizielle Schweiz den Fall derzeit nicht adäquat behandeln.
Bitte nehmt mir meine Gedanken nicht übel (es ist tatsächlich so einfach nur ein wertfreies Nachdenken) und wenn ich etwas falsch sehe, diskutiere ich natürlich sehr gerne darüber. Aber so beurteile ich den Fall derzeit. Und er ist nicht mein einziger Fall mit dieser Problematik.
Herzliche Grüsse
Wilfried

6: Brief an einen führenden deutschen Pneumologen:

Betrifft: Ihren Vortrag in der deutschsprachigen Session des diesjährigen virtuellen ERS (European Respiratory Society) (09/2020)

Sehr geehrter Herr Prof. X

Auch wenn ich gleich noch andere Gedanken äussern werde, möchte ich Ihnen zunächst zu dem Vortrag und dem Eindruck, den er auf alle und auch mich gemacht hat, herzlich gratulieren. Der Vortrag war klar und mit kurzen eindeutigen Sätzen und Energie vorgetragen. Er hat mich beeindruckt.

Schon in der folgenden Nacht, als ich das Gehörte so an mir vorüberziehen liess, erinnerte ich mich an ein Schreiben an Prof. Y, Leiter der Abteilung Pneumologie der Universität W (in der Schweiz) vom 18. Juli dieses Jahres, in dem ich ihn fragte, was es denn mit der Forschung auf sich habe. Wir haben nun beim Asthma den IgE-vermittelten Ansatz und den Eosinophilen-Mechanismus und wir haben Forschungsergebnisse dazu und auch neue Therapeutika. Sie haben das sehr schön dargestellt.

Ich betreibe nun Pneumologie seit 1990, zugegeben, mit dem älter Werden zunehmend kritischer, weil ich merke, dass viele wissenschaftliche „Ergebnisse“ in der Praxis nicht das halten, was sie versprechen.

Prof. Y hatte ich also vor zwei Monaten geschrieben und die Frage gestellt, was denn mit den über 50 % restlicher Asthma-Patienten ist, die ihr Asthma nicht über einen dieser beiden Mechanismen haben. Dazu kommt ja noch, dass das Asthma im Laufe des Lebens fast immer eine Entwicklung durchmacht mit Verblassen des allergischen oder eosinophilen Mechanismus und zunehmendem Wirksamwerden des „Intrinsischen“ Mechanismus, was immer dieser Begriff auch bedeuten mag. Dessen Klärung und Erklärung ist für mich noch nicht nachvollziehbar erfolgt.

Albert Einstein wird die sinngemäss wiedergegebene Äusserung zugeschrieben, man solle vereinfachen, vereinfachen, vereinfachen, aber nicht zu weit. Sehr schön vereinfacht haben Sie. Sie haben Albert Einsteins Rat gut befolgt. Interessant ist die Einschränkung oder Begrenzung durch Herrn Einstein. Ich denke, er hat Recht. Je mehr wir vereinfachen, desto unwissenschaftlicher werden wir, denn wenn die Wissenschaft realitätsnah bleiben will, dann ist es nicht einfach. Mit zunehmender Vereinfachung werden wir zwar verständlicher und wir Zuhörer begreifen es eher. Aber von der (so gut wie nie einfach funktionierenden Realität) entfernen wir uns immer mehr. Aus diesem Dilemma kommt kein Wissenschaftler, kein Redner und auch kein Zuhörer heraus. Dessen müssen wir uns immer bewusst bleiben. Das muss sich auch in unserer Qualitätsbeurteilung niederschlagen (Siehe später).

Nun kann man natürlich an dem Vorhandensein einer solch grossen Gruppe weiterer Asthmatiker zweifeln. Da muss man sich tatsächlich zunächst Gedanken machen, wo man die Grenze zwischen „gesund“ und „krank“ zeichnen will, denn mit ihren Beschwerden leben ja viele Patienten schon seit Jahrzehnten, weil nur nie einer auf die Idee gekommen ist, dass diese Einschränkungen einen gesundheitlichen Grund haben könnten, den wir heute glücklicherweise behandeln können, nur eben nicht heilen können.

In einem anderen Vortrag wurde das Vorhandensein einer solchen grösseren Gruppe von Asthmatikern auch bestätigt und es wurde zur Abstimmung gestellt, wer an das Vorhandensein eines „neutrophilen“ Asthmas glaube. (Leider liess die Fragestellung wieder keine anderen Antworten zu (Siehe unten)) Auch diese Tatsache und Frage war für mich sehr interessant. Es gibt also Kollegen, die diese Erfahrung auch machen.

Ich lasse seit vielen Jahren jeweils ein Differenzialblutbild im Zentrallabor (nicht meinem eigenen Praxislabor) bestimmen, selbst bei nicht wenigen Patienten, die ich eher in die sehr heterogene Gruppe der COPD-Patienten schieben würde oder zwischen Asthma und COPD. Die Neutrophilen sind so gut wie nie erhöht. Erhöht sind fast immer die Monozyten, aber nur wenig. Sonst brillieren diese Patienten durch ein normales Differenzialblutbild. Ich denke also, dass wir eine Gruppe von etwa 60 % der Asthmatiker haben, bei denen wir überhaupt keine Ahnung haben, wie das Asthma funktioniert (auch wenn heute eine Gruppe von Mediatoren, Zelltypen und Kaskaden genannt werden), so dass zumindest ich nicht den Eindruck habe, dass irgendjemand versteht, was er da alles erzählt. Meines Erachtens wird es kein „neutrophiles Asthma“ geben. Der Mechanismus oder die Mechanismen werden andere sein und wir werden diese Unterform(en?) von Asthma auch anders benennen müssen. Vielleicht sollten wir vorübergehend von „Non-IgE und Non-Eo“ sprechen wie früher bei den Hepatitiden von „Non-A und Non-B“? In zwanzig Jahren haben wir wahrscheinlich so viele Formen und Verläufe, dass keiner mehr durchblickt.

Manche Kollegen behelfen sich damit, dass sie diese grosse Gruppe von „Asthmatikern“ nicht für „Asthmatiker“ halten und sie Differenzialdiagnosen zuweisen. Wenn wir da die VCD nehmen, dann kann ich nur sagen, dass ich manche Patienten damit hatte, aber nicht als Differenzialdiagnose, sondern als Co-Morbidität. Bei vielen sistierte die VCD schneller als das Asthma besser wurde, wenn ich das Asthma ordentlich behandelte. Ich habe kaum Patienten, bei denen die VCD langfristig ein Problem blieb.

Viele Mediziner schreiben in Ihren Arztbriefen für den Teil von Asthma oder Beschwerden ihrer Patienten „der Patient oder die Beschwerden seien psychisch überlagert“. Das halte ich für eine moderne Umschreibung der Tatsache „Ich habe keine Ahnung“. Damit die Verantwortung für die Erkenntnisdifferenzen den Patienten in die Schuhe zu schieben, halte ich für eine unüberlegte und kenntnisarme Frechheit. Ich habe übrigens auch genügend Patienten gehabt, die das genauso als Frechheit empfanden und als ich ihnen die Zusammenhänge erläuterte, dankbar wurden, dass sie hier endlich entlastet wurden und Tatsachen zurechtgerückt wurden.

Viele Asthmatiker an der Grenze von „gesund“ zu „leichtem Asthma“ und viele mit leichten und mittelschwerem Asthma hyperventilieren. Seit ich bei allen Asthmatikern zu Beginn auch die S-O2 messe und auch schon früher wurde mir klar, dass viele dieser jungen Menschen, überwiegend Frauen, einfach erschrocken und ängstlich wegen ihrer völlig realen Beschwerden sind. Die bekommen Panik. Und wenn sie dann auch noch zu drei Pneumologen gehen und jeder sagt „Du hast gar kein Asthma“, weil sie nach irgendwelchen wissenschaftlichen Guidelines gehen (oder diese nicht verstanden haben), dann ist die Panik bei den Patienten perfekt. Das ist ärztlich verursachte Hyperventilation bei einem Asthmatiker oder eine Co-Morbidität und keine Differenzialdiagnose.

Lassen Sie uns noch ein klein wenig weiter nachdenken. Sie haben am Ende Ihres Vortrages sicher beste Noten in der Qualitätsbeurteilung Ihres Vortrages bekommen? Ich habe auch unmittelbar nach dem Vortrag so abgestimmt. Heute, wo ich viele Dinge über Asthma in Ihrem Vortrag vermisse, würde ich anders abstimmen. Deshalb wage ich ja die Frechheit, Ihnen diesen Brief zu schreiben, weil ich heute die Qualität eher als eingeschränkt beurteilen müsste (Entschuldigen Sie bitte den Affront). Aber so machen wir heute Qualitätskontrolle in der wissenschaftlichen Medizin. Wir fragen kurzfristig nach den Veranstaltungen mal schnell die unbedachten, intuitiven Vorurteile der Zuhörer ab und halten diese Ergebnisse dann für Qualitätsbeurteilung. Ist das wissenschaftliche Qualität? Messen von Vorurteilen? Und schauen Sie mal bitte, wie weit verbreitet heute solche „Studien“ in der Medizin sind. Mal fix eine mail mit ein paar Fragen an alle. Kreuzt mal bitte schnell die richtigen Antworten an. Es dauert nur wenige Minuten und dann liegen wissenschaftliche Ergebnisse vor? Sollten wir nicht langsam anfangen, in der Schulmedizin nachzudenken? Das ist, wie wenn die Wetterkundler nur noch mit gefühlten Temperaturen arbeiten würden. Echte Temperaturen messen ist viel zu aufwändig.

Bitte verzeihen Sie mir meine kritische Frechheit. Ich bin ja nur ein kleiner niedergelassener Pneumologe. „Wissenschaftlich“ habe ich nie gearbeitet, aus heutiger Sicht streng genommen nicht einmal bei meiner Doktorarbeit. Aber Medizin und Wissenschaft sind auch heute noch zu einem sehr grossen Anteil Schein und nicht Sein. Vielleicht geht es gar nicht anders? Ich versuche, Schein von Sein zu trennen. Das ist sehr interessant.

Ich wünsche Ihnen weiter viel wissenschaftlichen Erfolg und Ihnen und Ihrer Familie viel Freude und Gesundheit und der Schulmedizin und da ganz besonders der Pneumologie wache und neugierige Geister.

Freundliche Grüsse

Wilfried Flade

7: Ein weiterer Brief an einen führenden deutschen Pneumologen:

Betrifft: Allergo-Update 19. und 20. März 2021

Sehr geehrter Herr Prof. z



Mit Freude habe ich vor einiger Zeit wahrgenommen und Sie haben es wieder berichtet, dass in den neuen Gina-Guidelines in Stufe I ein ICS empfohlen wird und von einem SABA allein eher abgeraten wird. Entschuldigen Sie bitte, ich bin frech. 1994 habe ich meine erste pneumologische Praxis eröffnet, damals in Deutschland und spätestens seit 1995 habe ich genau diese Position in meiner Praxis immer wieder vertreten und meine Patienten gelehrt. Meiner Ansicht nach war die Studienlage damals schon ausreichend, um „evidenzbasiert“ diese Ansicht zu vertreten. Dass die renommierten Führer der Pneumologie in Deutschland (und der ganzen Welt?) noch 25 Jahre brauchen würden, bis sie diese Ansicht auch vertreten könnten, hätte ich damals nicht gedacht. Heute veranlasst mich das, über Ihr und mein Denken und Nachdenken und Forschen (Auch ich als fern der Universität praktizierender kleiner Pneumologe forsche, nur mit den mir zur Verfügung stehenden Möglichkeiten) nachzudenken.

Das aber ist eine wunderbare Gelegenheit, über Wissenschaft und Evidenz oder zu deutsch Beweis nachzudenken.

Offenbar ist das, was wir immer wieder in Form von Daten oder Studien oder Lehrsätzen präsentiert bekommen, gar kein „Wissen“, sondern „Anschauung“ oder „Ansicht“. Jeder hat so seine eigenen Kriterien, nach denen er etwas für bewiesen ansieht oder nicht. Die Wissenschaftler halten Studien unter gewissen strengen Kriterien für Beweisführung. Unter den Umständen, dass man Probanden gut standardisieren kann und dass man auch das Kollektiv, auf das die Ergebnisse dann übertragen und angewendet werden sollen, gut standardisieren kann, dann ist eine realitätsnahe Einschätzung, die wir in gewissem Sinne als „Evidenz“ bewerten könnten, gegeben. Wie schwer das bei Menschen ist, brauche ich Ihnen nicht zu erklären. Das ist Ihr tägliches Brot. Aber genau diese Tatsache, dass es nämlich so schwer ist, muss uns doch fragen lassen, ob das denn überhaupt möglich ist?

Asthmatiker sind nun nicht nur Menschen, sondern ihre Erkrankung ist nun auch noch sehr dynamisch, sehr individuell verschieden, hat eine Vielzahl von Mechanismen und ist für eine Standardisierung denkbar ungeeignet. Die Messung der Lungenfunktion hat die Pneumologie im Verständnis von Asthma und COPD dermassen einseitig in eine Richtung denkend, forschend, verstehend geleitet, dass viele andere Seiten völlig im Abseits landeten. Die Messung der Lungenfunktion hat der pneumologischen Wissenschaft nicht nur gut getan, sondern hat sie sehr einseitig werden lassen. Seit der Entdeckung von Exazerbationen als weiterem Orientierungsfakt, sind wir einen Schritt weiter. Dass es da noch sehr viel mehr gibt, ist in einer Wissenschaft, die Direktiven geben will, die Guidelines, Lehre betreibt, „Wissen“ vermitteln will, gar nicht zu leisten, weil es einfach unser Vermögen übersteigt. Wenn wir aber wirklich „Wissenschaft“ betreiben wollten, ist genau das nötig. Inzwischen passiert auch zunehmend wieder das, aber die Ergebnisse? Sprechen wir doch lieber und demütiger von aktuellen Ansichten als von „Wissen“.

Da gibt es andere Krankheiten, wo das viel einfacher ist. In der Pneumologie von Evidenz zu sprechen, halte ich nach so vielen Jahren kritischer Auseinandersetzung damit für recht oberflächlich (was ja für Wissenschaft recht typisch ist). Der Umgang mit den vermeintlich gefundenen Ergebnissen unter den Wissenschaftlern zeigt ja auch genau dieses Dilemma.

Beweise sind eigentlich nur das, was ich glauben mag. Ich halte etwas für bewiesen, wenn ich den Beweis anerkenne. Deshalb muss ja eine Gruppe von Wissenschaftlern sich zusammensetzen, muss alles sichten, was an neuen Ergebnissen hereingekommen ist und wägt nun ab, was sie glauben wollen und was nicht. Was dann alle glauben, wird zum neuen Glaubenbekenntnis (genannt Guideline und „Wissen“) und gilt bis zur nächsten Änderung. Nachgeordnete Institutionen wie Versicherungen, Staatsorgane, Gutachtenstellen stellen diese Guidelines dann auch gleich noch Richtlinien und Gesetzen gleich.

Noch viel „schöner“ präsentieren uns das derzeit die Infektiologen. Jeden Tag erweitert sich das „Wissen“. Das wäre ja noch schön. Aber das „Wissen“ setzt sich zusammen aus einer Vielzahl von Ergebnissen, die teilweise widersprechen, die wir heute so und morgen so bewerten und auch bewerten müssen. Hüh und hot und hin und her. Dem Volk wird ganz schwindelig ob all des Chaos in der „Wissenschaft“. Die Politiker sollen auf der Basis dieses Chaos auch noch vernünftige Politik betreiben? Das kann doch nur schief gehen!

Wir alle, und da sind auch die „Wissenschaftler“ eingeschlossen, haben so unsere Vorentscheidungen, unsere Vorurteile, nach denen wir glauben, nach denen wir Beweise als Beweise anerkennen und glauben. Wissen? Wie gesagt, für den Einsatz von ICS in Stufe I nach Gina reichte mir das „Wissen“ schon damals, warum den führenden Guidelineschöpfern nicht? Wahrscheinlich müssen wir doch einfach von meiner „Ansicht“ und von der „Ansicht“ der führenden Pneumologen sprechen? Bei den Infektiologen genauso.

Sie sagten, dass ICS schon nach einigen Stunden wirken. Das hat mich erstaunt. Meine Realität sieht da in der Praxis ganz anders aus. Glauben würde ich Ihnen, wenn Sie sagen würden, dass das in Einzelfällen schon mal so sein kann. Bei einem relativ neu aufgetretenen allergischen Asthma oder bei einem noch recht neu aufgetretenen nicht sehr schweren eosinophilen Asthma kann das mal innerhalb weniger Tage möglich sein. Bei den weitaus meisten Asthmatikern würde ich genau das Gegenteil beschreiben. Die Wirkung setzt nach Wochen bis Monaten ein und nicht selten treten Besserungen und Stabilisierungen der entzündlich bedingten Beschwerden noch bis zwei Jahre nach Therapiebeginn auf. Das macht Asthmatiker eben so unberechenbar und individuell, weil ICS eben sehr unterschiedlich von Person zu Person wirken. Diese Unberechenbarkeit und Vielfalt des Asthmas macht Studien so verletzlich und die Ergebnisse so unübertragbar auf Andere. Damit verlieren Studienergebnisse eine Menge ihrer Evidenz. Nicht „Wissen“ ist in der „Wissenschaft“ die grosse Frage, sondern Glauben, auch wenn „Wissenschaftler“ nur in die umgekehrte Richtung denken können. Die meisten meiner Ansichten von Asthma habe ich in der kritischen Auseinandersetzung mit dargestellten Ergebnissen und Guidelines entdeckt. Auf meiner Webseite habe ich einiges dazu geschrieben.

Allerdings muss ich zugeben, dass meine Auffassungen von Asthma auch deutlich breiter sind als die der „Wissenschaft“. Aber klar, Wissenschaft muss durch definieren, einengen und abgrenzen. Das geht nicht anders. Insofern bin ich eben auch wieder kein Wissenschaftler, sondern frei, auch das Leben, die Praxis und den Menschen zu sehen.

Nun muss ich mich ja eigentlich selbst anklagen, dass ich 24 Jahre lang die Guidelines an dieser Stelle nicht eingehalten habe. Welche Strafe steht darauf?

Mit freundlichen Grüssen

W. Flade

8: Ein Brief an das Schweizer Ärzteblatt in der Auseinandersetzung mit zwei veröffentlichten Artikeln, die Finanzierung von Medikamenten betreffend.

Ans Ärzteblatt gesendet am 26. Juni 2023 und leicht verändert am 08.07.2023. In dieser neuen Form lesen Sie meine Auseinandersetzung hier.

Betr.: “Das System ist am Ende” und “Biosimilars helfen sparen” (SAEZ 25 vom 21.6.2023)


(Sie können beide Artikel nachlesen im Internet unter https://saez.ch/issue/edn/saez.2023.25.
Der erste Artikel steht in der Rubrik “Essay” auf den Seiten 14 – 17, der zweite Artikel in der Rubrik “Organisationen” auf den Seiten 38 – 40.


Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege

Interessante Artikel, was nicht selten ist in der SAEZ, es kommt nur auf das zugrunde liegende Weltbild an. Dann wird es spannend.

Ich habe das zwar noch in keinem Wirtschaftslehrbuch oder Zeitungsartikel so gelesen (ich bin ja auch kein Experte, sondern nur ein alter, einfacher, dummer Arzt), aber wir werden wohl annehmen müssen, dass der Energieerhaltungssatz nicht nur im materiellen Kosmos so gilt, sondern auch in unserer lebenden Gesellschaft und in der Wirtschaft. Ich bin nicht sicher, ob wir das als „Naturgesetz“ auffassen müssen, denn wir können ja nicht überprüfen, ob es immer gilt, aber es scheint doch eine Regel mit ziemlicher Durchschlagskraft zu sein. Sie bedeutet, dass die Realität immer gleich bleibt und dass eine Änderung einen Einsatz der Akteure braucht. Damit ist der Einsatz höher als der Nutzen! Das wäre ja furchtbar, wenn das so wäre, denn unsere Wirtschaft und auch unser eigenes Leben funktionieren genau umgekehrt. Wir wollen mehr heraushaben als einsetzen. Das nennen wir dann „Gewinn“. Und unsere gesamte Wirtschaft funktioniert auch nur so. Jede Firma braucht Gewinn, wenn sie Aktionäre und Arbeitnehmer beglücken will und braucht mindestens so viel Marge, dass sie wenigstens ihren Arbeitnehmern einen Lohn zahlen kann, den die als Gewinn (mehr Einnahmen als Leistung) ansehen. Wenn die Arbeitnehmer das nicht mehr so sehen, werden sie unzufrieden und fühlen sie sich ausgebeutet. Sie kündigen oder die Gewerkschaften werden eingesetzt zur Lohnerhöhung oder anderer Folgen. Die Firma muss zahlen. Das ist gewiss. Wir Arbeitnehmer oder Aktionäre wollen es so.

Da die Firma zahlen muss, muss sie die Preise so hoch ansetzen, dass für sie und alle Beteiligten Gewinne übrig bleiben. Sonst kann sie schliessen. Und die Kunden müssen auch so viel bezahlen, dass sie die Leistung (Gesundheitsleistungen oder Medikamente) plus diese Gewinnkomponenten alle bezahlen. Da reichen nicht nur die Herstellungskosten.

Wenn da also Regulierungs- oder Regierungsbehörden kommen und per Gesetz oder Regelung die Preise einfach senken (egal nach welchem Massstab), dann geht das eine kleine Weile gut bis an eine Grenze oder einen Graubereich, wo die Firma immer mehr Risiken tragen muss, die Lust verliert und schliesslich für weniger als einen Apfel und ein Ei arbeitet. Eine verantwortungsbewusste Firma wird jetzt Massnahmen ergreifen wie Produktion in Billigländer verlagern, Automatisieren, Rationalisieren, das Arbeitspensum der Arbeitnehmer erhöhen etc. Das haben unsere Pharmafirmen auf Druck der Regierungen in Europa in den letzten zwanzig Jahren ausgiebig gemacht. Was blieb ihnen Anderes übrig? Da wir Gewinne wollen, müssen die Verluste oder der Einsatz oder die Ausbeutung woandershin verlagert werden. Bei den Ärzten hat man das bisher genauso gemacht und das ist ein Grund, warum ich in der Schweiz bin. Diese Massnahmen führen zu mehr Effektivität, aber diese Massnahmen haben keinen Erfolg entsprechend einer linearen, logarithmischen oder gar exponentiellen Kurve, sondern eher nach einer verbeulten Gausskurve. Das heisst, es gibt ein Optimum hinter dem die Effizienz oder Realisierbarkeit abnimmt. Diese Möglichkeit kam in unserem Weltbild in den letzten 50 Jahren nicht vor. Aber sie war seit mindestens zehn Jahren voraussehbar. Und diese Regel zeigt auch, dass wir gar kein System ohne Ausbeutung haben (können). Das ist uns nur gar nicht klar. Die Wissenschaft, die Ökonomie hat uns noch keinen realen Markt (hier Arzneimittelmarkt) geschaffen, der ohne Ausbeutung funktioniert. Irgendeiner oder irgendeine oder irgendetwas wird immer ausgebeutet. Wir müssen nur gekonnt das „Schwarzer-Peter-Spiel“ spielen, damit nicht wir die Ausgebeuteten sind, sondern Andere.

Nun gibt es Menschen, die solche Firmen nicht als verantwortungsvoll handelnd ansehen, sondern die erwarten, dass Pharmafirmen Medikamente herstellen, egal ob mit Gewinn oder ohne. In Deutschland erwartete man das schon vor zwanzig Jahren so von ambulant tätigen Ärzten (also auch von mir) und nannte das einfach „Mischkalkulation“. „Ihr bietet Eure Dienste den Patienten und den Krankenkassen an, egal, ob sie wirtschaftlich bezahlt sind oder nicht. Was ihr am Ende übrig habt, das ist uns egal.“

Nun muss ich gestehen, dass ich auch nicht für lau arbeite. Ich musste meine Angestellten bezahlen, Miete zahlen und hatte eine ganze Menge Schulden und mehr Kosten und zwischen 70 und 80 Stunden Arbeitszeit pro Woche. Ich brauche auch einen Gewinn. Pharmafirmen ohne Gewinn arbeiten zu lassen, ist Illusion. Da könnten wir genauso alle unsere Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer fragen, warum die das nicht tun. Die Frauen lehren uns ja gerade, dass von ihrer Seite damit Schluss ist. Früher haben wir für lau gearbeitet. Jetzt wollen wir mindestens einen nach unseren Massstäben gleichen Lohn mit Gewinn wie die Männer.

Folgerichtig kommt jetzt der Einwand „Dann muss diese Aufgabe der Staat übernehmen“. Der Staat muss nicht nur ein staatliches Gesundheitswesen offerieren, sondern auch gleich noch ein staatliches Pharmawesen dazu. Warum nicht? Zumindest ausprobieren sollten wir es doch. Teil 1 erleben wir z.B. in Grossbritannien. Klar, man kann ein Gesundheitswesen so organisieren. Jeder möchte das so, wie ich das öfter hörte, aber Keiner ist zufrieden. Die im staatlichen Gesundheitswesen Beschäftigten halten sich selbst für unterbezahlt und müssen dafür zu viel leisten. Die Kranken müssen erhebliche Qualitätseinschränkungen in der Versorgung hinnehmen im Vergleich zu anderen Ländern mit anderen Gesundheitssystemen. Trotzdem wird das System im staatlichen Haushalt zu teuer. Es arbeitet zu ineffektiv. Ja, wir wollen alle Gewinne machen, wollen alle mehr bekommen als wir leisten. Das geht nur mit einem Goldesel, also im Märchen.

Das ist ein relativ leicht einsehbares Minus des staatlichen Gesundheitssystems. Es gibt aber noch einen K.O.-Grund, der nur nicht so leicht durchschaubar ist:

Wir sind alle Demokraten und froh, dass wir in einer Demokratie leben, ich auch. In einer alten Monarchie oder gar Diktatur gibt es Einen oder eine Gruppe von Menschen, die sich auf Kosten der Anderen deutlich mehr leisten (können) als der Durchschnitt. Diese Kaiser, Könige, Monarchen und Diktatoren haben wir nun alle abgeschafft. Nun können wir uns endlich unseren Wohlstand erarbeiten ohne Schmarotzer und bald werden wir alle leben wie die Könige. Schöner Traum, schönes Märchen.

Die Realität sah nach all den Revolutionen der letzten Jahrhunderte meist so aus, dass erst einmal eine heftige und mehr oder weniger lange Durststrecke kam, wenn es überhaupt je besser wurde. Der Grund dafür wird wahrscheinlich ganz einfach sein. Der König konnte auf die Leistung der Anderen vertrauen oder sie zwingen, konnte sie ausnutzen oder ausbeuten und brauchte deshalb selbst nicht zu arbeiten. Das Volk aber hat niemanden zum Ausbeuten. Es hat zwar keine Schmarotzer mehr, aber es muss alles, was es selbst geniessen will, auch selbst erarbeiten und auch selbst bezahlen. Heute arbeite ich und Du geniesst, was ich schaffe. Morgen umgekehrt. Es entsteht ein Gleichgewicht von Arbeit und Genuss, von ich schaffe und du schaffst und die Arbeit ist ein bisschen mehr als der Genuss (siehe Energieerhaltungssatz). Mit Automation und technischen Raffinessen lässt sich das Gleichgewicht noch etwas verändern, aber der Preis ist eine immer höhere Bedeutung und Abhängigkeit von Technik, Rohstoffen und künstlicher Energie, wo doch eigentlich wir die höchste Bedeutung haben wollen. Eine wirkliche Füllung der Lücke zwischen dem geringen Minus durch den Energieerhaltungssatz in der Wirtschaft und unseren Gewinnerwartungen kann auch der Einsatz von Technik und technischem Arbeitskräfteersatz nicht schaffen. Die Lücke bleibt, weil wir uns nicht verändern, nicht verzichten.

Wir wohnen gerne in einem demokratischen Staat und geniessen die Vorteile, aber wir wollen mehr haben als geben. Es muss sich ja lohnen, muss sich rentieren. Wir wollen und müssen (!) Gewinn machen. Da ist doch der Staat die gesuchte Drittfigur. Vater Staat und neuerdings auch Mutter Staat kann doch für alles aufkommen, was wir gerne haben wollen, aber nicht bezahlen wollen. Das Dumme ist nur, wenn wir Demokraten sind, dann sind wir genauso für das Bezahlen vom Staat zuständig wie beim Geniessen, denn schliesslich sind wir der Souverän, sind wir der Staat. Ja, da kann doch der Staat Schulden aufnehmen, damit er unsere Wünsche erfüllen kann, die wir nicht bezahlen wollen, vielleicht auch gar nicht können. Beim Wünschen sind Frauen noch viel grösser als wir Männer es vorher schon waren. In den letzten 15 Jahren hätten wir unsere Schulden halbieren sollen. Statt dessen haben wir sie verdoppelt. Es ist ein Spielchen „rechte Hosentasche“ (in die wir selbst gerne alle Vergünstigungen vom Staat sammeln wollen) – „linke Hosentasche“ (aus der wir über die Drittstruktur Staat oder auch von ihm abgeleitete Versicherungen alles bezahlen müssen (nicht wollen)). Rechnen Sie Ihre Staatsschulden pro Einwohner. Dann wissen Sie, wie viel Schulden Ihre linke Hosentasche (mit allen Einwohnern zusammen und gleich hoch wie die) bereits gegenüber Ihrer rechten Hosentasche hat. Wahrscheinlich sind das noch nicht einmal alle Schulden, die da aufgelaufen sind, denn Politiker sind erfinderisch, wenn sie wegen Schuldenbremsen Schulden auch noch anderen Unternehmen wie z.B. den öffentlichen Verkehrsunternehmen unterjubeln. Zusammen sind wir nicht nur schlauer, sondern noch dümmer als einzeln schon und das leider an sehr existenziellen Punkten unserer Gesellschaft.

Nun glauben Sie, dass das System noch funktionieren kann? Nun glauben Sie, dass ein Gesellschafts- und Wirtschaftssystem und ein Gesundheitssystem machbar sind, das wie ein Traum oder ein Märchen funktioniert: Alles, was wir uns wünschen oder glauben, zu brauchen, das können wir auch möglich machen und bezahlen? Müssen wir da nicht Zweifel hegen? Und wir wünschen nicht nur, sondern wir fordern (Geld und Vergünstigungen aus unserer linken Hosentasche in unsere rechte Hosentasche).

Die Deutschen, die Briten, die Franzosen und viele Andere sind der Falle schon viel näher als die Schweizer, weil die Schweizer reicher sind, als die Anderen. Aber die Regel wird hier vermutlich nicht anders gelten als in anderen Ländern auch. Hier ist die Schweiz hinterher und ich gratuliere den Schweizern dazu.

Da entsteht nun der Wunsch an unsere Ethiker, Mediziner, Wissenschaftler, Ökonomen, Politiker, Philosophen etc.: Bitte schaffen Sie uns einen realen Goldesel.

Oder

Bitte schaffen Sie uns ein Gesellschafts-, Wirtschafts- und Gesundheitssystem, in dem wir als Menschen mit immer weniger genauso zufrieden (besser: glücklich) sind, wie mit immer mehr.

Oder

Bitte verändern Sie uns Menschen so, dass wir dauerhaft bereit sind, mehr zu geben als zu nehmen, also Diener zu sein.

Den Goldesel haben wir schon in Form der Nationalbanken in Kombination mit dem jeweiligen Staat oder Staatenbund. Die Frage ist, ob man den auch überbeanspruchen kann, so dass er ins Burn out kommt oder sogar verendet?

Die Erfüllung des dritten Wunsches ist schon den Kommunisten, Sozialisten und anderen Idealisten missglückt. Da brauchen wir nur aus der Geschichte zu lernen, falls wir so lernfähig sind.

Die zweite Möglichkeit steht meines Erachtens noch offen. Wissenschaftler vor!

Übrigens: Glauben Sie Niemandem, der Ihnen in der Medizin bei irgendeiner Massnahme verspricht, dass sie Kosten senkt. Über die vielen kommunizierenden Röhren werden die Auswirkungen bei mindestens mehr als der Hälfte der Massnahmen eher kostensteigernd wirken und damit steigen die Kosten im Durchschnitt doch an. Aber weil wir soweit noch gar nicht hingeschaut oder geforscht haben, haben wir das nur noch gar nicht entdeckt.



Sehr freundliche Grüsse



Wilfried Flade

Ausser einer formalen Bemerkung habe ich vom Schweizer Ärzteblatt bisher weder eine Stellungnahme noch die Absichtserklärung bekommen, das zu drucken oder nicht zu drucken. Das passt offenbar nicht in unser Weltbild.

9: Ein Brief an etwa ein halbes Dutzend führender Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler bzw. Astronominnen und Astronomen:

An Führender Astronom/in

Betrifft: Raum und Zeit im All

Sehr geehrte Frau …, sehr geehrter Herr ...

Ich bin ein alter, dummer Mann. Vor Jahrzehnten habe ich mich als junger Mann mal entschieden, nicht für das Gute und gegen das Böse zu kämpfen, sondern mir überhaupt erst einmal darüber klar zu werden, was denn das Gute und das Böse sein könnte und ich habe mein Lebenlang gestaunt. Heute sehe ich, dass ich, wenn ich damals das getan hätte, was ich für „gut“ hielt, genau das Gegenteil von dem getan hätte. Es wäre nicht „nachhaltig“ gut gewesen, sondern nur ein Darlehen auf die Zukunft bzw. zukünftige Generationen. Diese Entscheidung hatte zur Folge, dass ich völlig unsystematisch und chaotisch viele meiner eigenen Ansichten und mein sogenanntes „Wissen“ hinterfragte, darüber nachdachte, versuchte, die Sicht der Gegenseite einzunehmen und zu verstehen und mir dann ein neues Vorurteil zu bilden. Seitdem sind sehr viele meiner Urteile vom Sockel gefallen und übrig geblieben sind noch ein paar neuer Vorurteile.

Interessanterweise hat das dazu geführt, dass auch eine Menge von Urteilen meiner Lehrer, Vorgesetzten und aller möglichen sich für gebildet und fähig haltender und Lösungen parat habender Menschen mit fragwürdig wurden.

Nun beschäftigt mich folgende Frage, die ich sicher selbst nicht mit ausreichender Fachkompetenz beantworten kann. Dazu bin ich auf Sie angewiesen:

Wie ich gelernt habe, haben feste Körper im All jeweils Geschwindigkeiten, die sehr variabel sind. Dazu gibt es eine Geschwindigkeit, die wir als Lichtgeschwindigkeit bezeichnen und die wir als Konstante im All auffassen. Licht, und ich nehme an, alle Formen verschiedener Strahlung, breiten sich mit dieser oder einer konstanten Geschwindigkeit im Raum aus. Diese Lichtgeschwindigkeit ist sozusagen die Maximalgeschwindigkeit dessen, was wir (oder besser: Sie) im Kosmos erleben oder zu erleben glauben. Körper fliegen da viel langsamer.

Das bedeutet, dass Information, die Ihre Teleskope oder mein Auge oder irgendein anderes Sinnesorgan oder irgendeinen Detektor trifft, mit dieser Geschwindigkeit den langen Weg zu uns zurückgelegt hat. Die Information kommt also von verschieden weit her. Sie hat eine Strecke zurückgelegt.

Die Lichtgeschwindigkeit ist aber zugleich auch eine Zeiteinheit. Die Information, das Licht, die Strahlung hat also im gleichen Vorgang, zurückgelegter Weg, auch einen Zeitabschnitt durchlaufen. Das bedeutet, dass alle Information, die ich aus dem All bekomme, bereits einen zum Weg kongruenten Zeitabschnitt zurückgelegt hat und somit aus der Vergangenheit stammt. Je weiter weg der Ursprungsort der Information ist, je länger zeitlich zurück ist zugleich die Quelle der Information. Weg und Zeit können wir in der Realität nicht trennen, sondern nur in unserer Vorstellung. In unserer Vorstellung tun wir es unbewusst sofort.

Konsequenz: Die Astronomen können uns keinerlei Information aus der Gegenwart im All mitteilen, denn sie haben selber nur Informationen aus der Vergangenheit. Deshalb sind ja auch alle Studien zu Vorgängen im All in der Vergangenheit geschrieben und so veröffentlicht, denn was heute im All los ist, werden wir erst irgendwann in der Zukunft erfahren, je nach Entfernung der Lichtquellen.

Nun werden Sie vermutlich ganz aufgebracht sagen „Was sagt der da. Das ist doch alles Unsinn. Natürlich wissen wir, was im All los ist. Wir haben es doch erforscht und auch veröffentlicht, natürlich grammatikalisch in der Gegenwart formuliert.“ Aber denken Sie mal nach. Stimmen die Schlussfolgerungen wirklich?

Eine Beobachtung aus meinem jahrzehntelangen Umgang mit Patienten könnte vielleicht eine Erklärung für dieses Phänomen geben? Wenn wir krank sind und Beschwerden haben und der Arzt gibt uns ein Medikament (heute sind ja die meisten Medikamente hoch gefährlich, wenn wir die Beipackzettel lesen, zu denen uns die EU und die Schweizer und andere Regierungen zwingen), dann sind neu auftretende oder sich verschlimmernde Beschwerden fast sicher Nebenwirkungen der Medikamente. Dass diese Beschwerden auch von der Krankheit verursacht sein könnten, kommt nur den Wenigsten in den Sinn. „Herr Dr., mir ging es so schlecht, ich habe das oder die Medikamente abgesetzt.“ Das Medikament hätte die Krankheit besser gemacht oder sogar die Heilung begünstigt, aber nun ist die Krankheit sogar schlimmer geworden, weil aus Angst und Fehlbeurteilung das helfende Medikament abgesetzt wurde. Diesen Umstand Patienten zu erklären, ist ausgesprochen schwierig und sie dann zu bitten, das gleiche Medikament doch zu nehmen. Ich hatte Glück. Die Patientin sagte vormittags in der Sprechstunde „Ja.“ Am Nachmittag aber bekam ich nebenbei durch die angelehnte Tür mit, dass sie den Weg in die Praxis doch noch einmal auf sich genommen hatte, um das Medikament zurückzubringen. „Das nehme ich nicht mehr. Ich werde jetzt den Arzt wechseln.“ Sie geht einfach nach ihrem Bauchgefühl, so wie über 90 % der Frauen das tun und sie kann sich da auch gar nicht gegen sich selbst wehren. Wer will ihr das verdenken? So sind wir.

Auf der Erde hat sich unsere Intuition daran gewöhnt, dass ein Lichtstrahl wohl einen Weg zurücklegt bis in unser Auge, aber die Zeit, die der Strahl dazu braucht, ist so kurz, dass sie vernachlässigbar ist. So sind für uns auf der Erde intuitiv die Startzeit für Licht und die Ankunftszeit des Lichtes gleich und wir folgern daraus, dass die Information aus dem Jetzt kommt, also Gegenwart ist. Für Vorgänge im All dürfen wir diese intuitiv geprägte Interpretation aber nicht anwenden. Dort führt sie uns in die Irre. Wir müssen Ergebnisse unserer Intuition und unserer Forschungen strikt trennen und im All gegen unsere Intuition denken und handeln.

Schauen wir in den Himmel. Tagsüber dominiert das Licht der Sonne unsere Empfindungen, selbst wenn der Himmel wolkenverhangen ist. Wenn ich mich nicht irre, hat der Lichtstrahl achteinhalb Minuten von der Sonne bis zur Erde gebraucht. Da sind wir nicht so kleinlich. 8,5 Minuten sind noch Gegenwart. Aber woher kommen all die Lichtstrahlen nachts? Es kommen keine. Der Himmel ist schwarz. Wir sehen nur die Lichtpunkte, die wir Sterne nennen. Astronomen können uns ziemlich genau sagen (oder glauben das zumindest), wieweit weg die Quellen dieser Lichtpunkte sind, die wir Sterne nennen. Entsprechend alt sind also auch all die Informationen, die uns die Astronomen von diesen Lichtquellen geben können. Ob dort, so weit weg in Raum und Zeit, tatsächlich alles so ist, wie uns die Astronomen erzählen und erst recht, heute noch so ist, kann kein Astronom wirklich sagen. Keiner weiss es, aber auf jeden Fall ist das, was er uns erzählt, nicht jetzt, nicht Gegenwart, sondern unterschiedlich weite Vergangenheit.

Wenn wir das Licht in unserem Auge oder auf unserem Detektor wahrnehmen, ist das für uns Jetzt, ist das für uns Gegenwart. Auf der Erde kombiniert unser Hirn das sofort mit Jetzt. Für Wahrnehmung im All sind unser Auge und unser Hirn gar nicht vorbereitet. Intuitiv verbinden wir das Licht mit Jetzt. Aber falls die Naturgesetze Naturgesetze sind und überall und immer so stimmen, dann müssen wir in unserem Hirn zwischen Information in Form von Licht auf der Erde und Information in Form von Licht oder Strahlung im All unterscheiden.

Da uns unsere Intuition in aller Regel deutlich stärker beeinflusst bzw. dirigiert als unser Denken, so wie meine Patientin, die das Medikament zurückbrachte (und sehr, sehr viele meiner Patientinnen und weniger oft der Patienten) haben wir Menschen es schwer, diese zwar auf der Erde richtige Interpretation und Ansicht im Weltraum nicht auch anzuwenden. Unsere Intuition führt uns in die Irre. Studien haben ergeben, dass bis zu 50 % der Patienten ihre Medikamente zwar nicht zurückbringen, aber einfach nicht einnehmen, allerdings sicher nicht nur aus diesem einen Grund.

Es wäre natürlich auch denkbar, dass Ihnen als Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler diese Unterscheidung klar ist, nur den Wissenschaftsjournalisten nicht, die uns diese Informationen weitergeben und natürlich uns als Lesern nicht. Auf diese Unterscheidung müssten uns die „Wissenden“ aufmerksam machen. Allerdings kommen mir dann angesichts der veröffentlichten Texte doch erhebliche Zweifel. Und wie haben wir das eigentlich damals in der Schule gelernt?

Nun bitte ich Sie, nachzudenken, wie es im Raum mit der Verbindung von Raum und Zeit tatsächlich ist. Ich wüsste gerne, ob unsere Astronomen uns aus dem Weltraum Gegenwärtiges mitteilen oder Vergangenes. Wie wollen wir sicher stellen, dass in Zukunft solche Kämpfe zwischen unserer Wahrnehmung und deren Interpretation von uns Menschen und unserem wissenschaftlichen Wissen nicht mehr vorkommen? Oder müssen Sie jetzt sogar mit sich selbst und mit Kolleginnen und Kollegen den Streit ausfechten, was wohl jetzt eher richtig sein wird, was wir also eher glauben wollen, das, was Sie intuitiv für richtig halten oder das, was Sie nach Ihrer Ansicht, Sie sagen sogar „Wissen“ dazu, für richtig annehmen müssen?

Ich habe einige Jahre an dieser Frage geknabbert, bis ich mich getraute, Ihnen diese Frage vorzulegen. Aber ich bin ja auch nur ein alter, dummer Mann. Ich habe ja keinen Ruf mehr vor Ihnen oder vor mir selbst zu verlieren. Ich bin wahnsinnig gespannt auf Ihre Antworten.

Also: Erzählen uns unsere Astronomen Gegenwärtiges aus dem All oder Vergangenheit? Ist die Gegenwart im All für uns Menschen vollständig unzugänglich und informationsleer? Woher haben Sie all Ihre Informationen?

Freundliche Grüße

W. Flade

Ps: Sollten Sie mehr nachdenken wollen, kann man das mit meiner Internetseite zusammen tun. Ich lade Sie dazu ein. Da kommen Sie auch mal auf ganz andere Gedanken. Ob ich mehr Intelligenz als KI habe, kann ich allerdings nicht beurteilen. Deshalb: Seien Sie bitte sehr, sehr vorsichtig mit meinen Ansichten.

Nachrichtlich: Diese Frage habe ich an ein halbes Dutzend Ihrer Kolleginnen und Kollegen und an eine Zeitung auch geschrieben, um mehr Antworten zu bekommen.