4.1. Rauchen und Asthma sowie COPD (3/2020)

Das Rauchen vernebelt uns ziemlich unsere Birne. Man glaubt gar nicht, in wie vielerlei Hinsicht das Wahrheitsgehalt hat. Es lohnt sich, darüber nachzudenken.

Die Gruppe der chronischen obstruktiven Lungenerkrankungen (Asthma, ACOS und COPD) ist höchstwahrscheinlich sehr oft vererbt. Der Erbgang liegt nicht immer offensichtlich, aber bei gezielterem Nachfragen und die Dunkelziffer addiert, kommt doch ein relativ hoher Anteil heraus. Mal sehen, was unsere Nachfahren da noch so alles finden. Genetik ist ja spannend.

Als Ursache für das Auftreten eines Asthmas kommt Rauchen nicht in Betracht. Auch später verursacht Rauchen kein Asthma. Rauchen und Asthma sind zwei unabhängige Dinge. Vor 100 Jahren, so weiss man, hat so mancher Asthmatiker geraucht, weil er damit besser Luft bekam. Diese Erfahrung kann ich heute nur bestätigen. Wenn manche Asthmatiker das Rauchen aufgeben, kann das eine Verschlimmerung ihrer Atemnot verursachen. Der Husten und die Schleimbildung dagegen lassen nach dem Ende des Rauchens oft nach. Rauchen hat also einen Einfluss auf das Asthma. Aber das ist ja nichts besonderes. Das sahen wir bei vielen anderen äusseren Einflüssen ja auch schon.

Es gibt nicht wenige Asthmatiker, denen das Rauchen gar nichts anzuhaben scheint. Sie haben die typischen sehr wechselhaften Asthmabeschwerden und an einem guten Tag gemessen ist die Lungenfunktion völlig normal, selbst, wenn sie jahrzehntelang intensiv geraucht haben.

Bei anderen Asthmatikern sehen wir jedoch auch das Gegenteil. Das Rauchen kann bei manchen Asthmatikern relativ schnell zu einer Verschlechterung des Beschwerdebildes und zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion führen. Das kann sogar irreversibel sein. Hier haben wir es wahrscheinlich mit einer Form des Mischbildes, einer Form von ACOS zu tun.

Bei wieder anderen Asthmatikern führt das Rauchen langsam und immer mehr zu Schleimbildung und Husten und auch zu mehr Atemnot. Vielleicht gehört auch diese Gruppe zum Mischbild ACOS?

Das Rauchen bei bestehendem Asthma hat allerdings häufig ungünstige Konsequenzen. Asthma ist charakterisiert durch eine Entzündung der Atemwegsschleimhäute. Bei vielen rauchenden Asthmatikern führt das Rauchen zusätzlich zu anderen Schäden auch zu Entzündung der Atemwegsschleimhäute. Die Effekte addieren sich also. Und wenn wir die Entzündung mit Medikamenten zu dämpfen oder zu ersticken suchen und der Asthmatiker raucht weiter, dann ist das, als wenn der Asthmatiker immer wieder Feuer legt, wo doch die Feuerwehr gerade alles daran setzt, das Feuer zu löschen.

Chronische Bronchitis (COPD) ist ebenfalls ursächlich oft eine geerbte Konstitution. Das Rauchen spielt zu diesem Zeitpunkt also noch gar keine Rolle. Rauchen allein verursacht wahrscheinlich gar keine chronische Bronchitis oder COPD. Wer aber die entsprechende Konstitution zur Entwicklung eines der Typen von chronischer Bronchitis (COPD) in die Wiege gelegt bekommen hat, der entwickelt durch das Rauchen solche Beschwerden zwischen 1 und 20 Jahren früher als ohne zu rauchen. Genau lässt sich das im Einzelfall nicht sagen. Rückblickend kann man es oft besser abschätzen.

Wenn aber jemand beispielsweise durch seine Konstitution der Lunge die chronische Bronchitis mit 70 Jahren entwickelt (der Eine früher, der Andere später), dann hätte er sie vor 100 Jahren bei einer durchschnittlichen Lebenserwartung unter 50 Jahren kaum erlebt. Daher gab es diese Erkrankung früher viel seltener. Heute aber wird unser Jemand mit grosser Wahrscheinlichkeit 80 bis 90 Jahre alt. So leidet er die letzten 20 Jahre seines Lebens (während der Rente) an Husten, Atemnot etc.

Raucht dieser Mensch nun heute zusätzlich auch noch, dann bekommt er die Beschwerden oft bis zu 20 Jahre früher, statt mit 70 Jahren also schon mit 50 Jahren. Jetzt bekommt er die Beschwerden noch während seiner aktiven Phase, beim Arbeiten, beim Sport, bei Spass und Hobby. Er muss vielleicht vorzeitig seine Arbeitstätigkeit aufgeben. Von seinen 90 Lebensjahren hat er 40 Jahre mit der chronischen Bronchitis zu tun. Das ist fast das halbe Leben. Das ist eingebüsste Lebensqualität. Deshalb ist Nichtrauchen so wichtig. Es verbessert die Lebensqualität, und zwar nachhaltig, für die restliche Lebenszeit. Rauchen macht das Gegenteil.

Der Zusammenhang von Rauchen und COPD ist im Einzelnen wahrscheinlich sehr unterschiedlich. Mit ziemlicher Sicherheit aber dürfen wir entgegen langläufiger wissenschaftlicher Behauptung sagen: Rauchen ist nicht Ursache einer COPD. Ursache ist die Genetik. Aber das Rauchen ist ein Co-Faktor für die Art und das Ausmass der Ausprägung der Erkrankung. Der Unterschied in der Auffassung ist nicht unwesentlich.

Es wäre sicher sinnvoll, dem Rauchen seinen amoralischen Anstrich zu nehmen und einfach Nutzen und Risiken gegeneinander abzuwägen, aber dabei das Suchtpotenzial mit zu betrachten.

Ziehen wir nun daraus die Konsequenz, rauchen sei gesund oder zumindest unschädlich? Das werden wir nicht annehmen dürfen. Hier haben wir nicht die schädlichen Wirkungen des Rauchens auf die Blutgefässe besprochen, nicht die Potenz, Krebs zu verursachen und andere Folgen. Für bessere Lebensqualität in der zweiten Lebenshälfte ist Rauchen selten günstig.

Wenn Sie aufhören wollen zu rauchen und es nicht schaffen, dann schreiben Sie auf: „Ich will frei sein von der Zigarette und ich will meine Lebensqualität behalten oder bessern!“ Schreiben Sie den Satz zwanzig Mal auf je einen Zettel und hängen sich die Zettel über das Bett, in die Küche, auf die Toilette, legen einen Zettel unter die Kaffeetasse und auch ins Büro. Sie wollen es schaffen!!! Bedenken Sie immer, was Sie gewinnen wollen und können!

4.2. Sport bei Asthma und COPD (3/2020)

Asthma ist in erster Linie eine Erkrankung der Atemwegsschleimhäute, die entzündet sind. Das führt zu Schleimbildung, Husten, Infektanfälligkeit, sehr empfindlichen Bronchien. Atemnot tritt erst in einem zweiten Schritt als Folge auf. Häufig zeigt sich die Atemnot zuerst bei bestimmten Belastungen, Belastungen unter bestimmten Umständen, eventuell auch in der zweiten Nachthälfte. Deshalb sprechen manche Fachleute und Patienten von „Belastungsasthma“, obwohl der Begriff so gebraucht, in die Irre führt.

Dazu folgende Beobachtung: Viele Asthmatiker möchten sich fit halten wie andere auch. Also wird morgens vor dem Dienst oder abends nach dem Dienst gejoggt. Im Sommer ist das oft gar kein Problem, aber über den Winter. Dann treten zunehmend Hüsteln oder sogar Husten auf und schliesslich Kurzatmigkeit bis zur Atemnot. Dann ist Pause oder Schluss.

Gehen die gleichen Menschen ins Fitness-Center, stellen sich das Laufband steil und laufen los, gibt es keine Begrenzung oder erst sehr viel später. Wo liegt der Unterschied? Es hängt davon ab, was sie einatmen. Die Luft durch die Nase reicht schon sehr schnell nicht mehr und so kommt die feuchtkalte Luft durch den offenen Mund ungewärmt in die Bronchien. Die sowieso schon sehr empfindlichen Bronchien reagieren natürlich, mit Husten und Kurzatmigkeit. Das ist jedes Mal ein unspezifischer Provokationstest. Bei gleicher oder stärkerer Leistung im Fitness-Center bei warmer und trockener Luft passiert nichts. Die Belastung ist gar nicht das Problem, sondern das, was diese Asthmatiker unter Belastung einatmen. Deshalb halte ich den Begriff „Belastungsasthma“ für unzutreffend. Dann müssten wir eher von „Kaltfeuchtluftasthma“ sprechen. Auch der Begriff ist nicht passend.

Mit dem Begriff „Belastungsasthma“ ist auch das häufige Missverständnis verbunden, man habe das Asthma nur bei Belastung und sonst nicht. Wie wir schon bemerkten, haben wir das Asthma immer, merken es aber unter günstigen Bedingungen nicht.

Chronische Bronchitis ist eine Erkrankung der Atemwegsschleimhäute und des Lungengewebes. Meist tritt Atemnot zuerst nur bei starken Belastungen auf, später bei immer geringeren Belastungen. Diese Einschränkung der Belastbarkeit ist viel weniger variabel als bei Asthmatikern. Menschen mit chronischer Bronchitis reagieren auf die feuchtkalte Luft meist weniger empfindlich als Asthmatiker.

Immer wieder erlebe ich Menschen, die viel Sport treiben, unter Anderem auch, um ihre Lunge zu trainieren. Nicht wenige Raucher glauben, dass sie durch körperliches Training den Schaden an der Lunge wett machen könnten, den sie der Lunge durch das Rauchen zufügen oder zuzufügen glauben. Die Lunge – unser grosser Muskel. Und ich höre auch immer wieder von Patienten, dass sie ohne Training schlecht Luft bekommen hätten und schlecht belastbar gewesen seien. Als sie wieder trainierten, habe sich das gebessert. Deshalb muss körperliches Training gut für die Lunge sein.

Was ist dran an diesen Ansichten und Überlegungen?

Die Lunge nimmt im Brustkorb einen gewissen Raum ein. Der Raum ändert sich nicht, egal ob wir trainieren oder immer nur vor dem Fernseher sitzen. Leistungssportler haben keinen doppelt so grossen Oberkörper. Mehr Funktion der Lunge bekommen wir nicht durch eine Vergrösserung der Lunge (so wie das beim Muskel der Fall ist), sondern durch tieferes Atmen und durch schnelleres Atmen. Die Lunge aber wird passiv mit Luft befüllt und geleert. Training ändert an der Struktur der Lunge fast nichts. Auch die chemische Zusammensetzung ändert sich nicht wesentlich.

Training resp. Belastung machen auch keine Bronchien weit. Meistens ist nicht einmal die Belastung Ursache für enge Bronchien, wenn wir Atemnot verspüren. Entscheidend sind meist die inhalativen Reize (feuchtkalte Luft im Gegensatz zu trockener wohl temperierter Luft) beim Training, der Belastung oder dem Sport. Das entscheidet über das Ausmass der Verengung der Bronchien.

Trainieren können wir die quergestreifte Muskulatur, die Muskulatur an Armen, Beinen, Körper, Hals und auch die Muskulatur der Zwerchfelle oder Atemhilfsmuskulatur am Brustkorb. Deshalb fühlen sich viele gut trainierte Menschen mit Lungenerkrankungen viel besser, als wenn sie nicht trainiert hätten. Aber die Bronchien sind deshalb nicht weniger entzündet, nicht weniger empfindlich und nicht weniger eng. Die Muskulatur der Zwerchfelle und die Atemhilfsmuskulatur aber befinden sich ausserhalb der Lunge, nicht in der Lunge. Wir haben also durch Training an der Lunge selbst nichts geändert, sondern nur aussen an der Muskulatur.

Für gutes Befinden bedarf es Beides: Angemessene medikamentöse Therapie und körperliches Training. Wenn Atemnot an dieser Stelle Training verhindert, dann müssen wir die medikamentöse Therapie intensivieren. Wer weiss, ob nicht so mancher Asthmatiker deshalb Übergewicht hat, weil er wegen Kurzatmigkeit Belastung und damit Kalorienverbrauch meidet, das Essen aber doch zu gut schmeckt. Dann wäre gar nicht Trainingsmangel Ursache für die Atemnot, sondern der Mechanismus wäre genau umgekehrt. Wir geben uns Mühe, Ihnen bestmögliches Training zu ermöglichen. Beides zusammen schafft Lebensqualität. Das funktioniert aber auch nur dann, wenn Asthmatiker nicht immer nur alle möglichen erleichternden Hilfsmittel benutzen, sondern im täglichen Leben selbst ihre Muskeln benutzen.

Je besser uns diese Kombination gelingt, desto einfacher haben Sie es auch, vorhandenes Übergewicht zu reduzieren. Reduzierte Kalorienzufuhr ist wirksam, aber hart. Zusätzlicher Verbrauch von Kalorien erleichtert Ihnen diesen Kampf.

Oft höre ich „ Mir hat ein Verwandter, Bekannter oder ein Physiotherapeut oder gar Arzt gesagt: Du atmest falsch!“. Das erzählen mir Patienten.

Denken wir ein wenig nach:

Atmen ist ein sehr unbewusster Vorgang. Wir hören nicht auf zu atmen, machen keine längeren Pausen, es sei denn wir sterben. Atmen ist existentiell und braucht unser Bewusstsein nicht. Ohne regelmässiges Atmen können wir nicht leben.

Das hat dazu geführt, dass unser Körper so angelegt ist, dass das Atmen ganz leicht geht und dass der Körper immer versucht, auf die leichteste Art und Weise zu atmen. Da passt er sich dem Bedarf ganz flexibel an. Die Atemmuskulatur ist sehr viel kräftiger, als wir im Ruhezustand brauchen. Im Ruhezustand nutzen wir unsere Atemmuskulatur nur etwa zu 1 – 3 %. Die restlichen 97 – 99 % sind Reserve. Beim kräftigen Aus- und Einatmen kommen wir jedoch relativ schnell an die Grenze der Kräfte unserer Atemmuskulatur.

Andererseits ist unsere Atemmuskulatur so mit Sensoren ausgestattet, dass wir sehr schnell merken, wenn unsere Atmung erschwert ist. Wir empfinden das als Atemnot. Selbst wenn wir noch 90 % Reserve haben, merken wir die Atemnot bzw. das erschwerte Atmen bereits deutlich.

Wir atmen normalerweise relativ schnell ein und etwas langsamer aus. Verengen sich die Bronchien, ist die Einatmung in aller Regel kaum beeinträchtigt. Erschwert ist die Ausatmung. Und wenn die Rohre enger sind, dann können wir natürlich auch damit atmen, aber es braucht mehr Zeit. Die Ausatmung dauert länger. Das ist eine Folge der Verengung der Bronchien. Diese Verlängerung der Ausatmung verändert den Rhythmus unserer Atmung. Wenn wir normal aus- und einatmen, dann tun wir das etwa im Verhältnis von 1 zu 2,5 (ein zu aus). Wenn die Bronchien enger sind, dann ändert sich das Verhältnis vielleicht zu 1 zu 5 (ein zu aus), in schlimmen Fällen sogar zum Verhältnis 1 zu 10.

Diese Veränderung nehmen auch andere, insbesondere natürlich Physiotherapeuten (die ja auf unsere Atmung achten) besonders war. Gemessen am Gesunden ist diese Atmung natürlich nicht normal. Gemessen am Krankheitszustand ist die Atmung aber angepasst. Der Körper sucht sich immer die Atmung, mit der er am wenigsten Kraft verbraucht. Die Atemmuskulatur soll möglichst nie ermüden. Sie kann keine Pause einlegen. Also ist diese geänderte Atmung mit hoher Wahrscheinlichkeit die kräfteschonendste Atmung unter diesen Umständen. Ist diese Atmung dann falsch? Wäre es besser, jetzt den Atemrhythmus des Gesunden zu üben, nur damit man richtig atmet? In mittleren und schwereren Fällen geht das gar nicht.

Es kommt also immer darauf an, von welcher Seite man die Dinge betrachtet, wie man „falsch“ und „richtig“ definiert oder „gut“ und „nicht gut“.

Haben Training oder Physiotherapie denn nun gar keinen Sinn? Weit gefehlt.

Training hat viel Sinn, nur nicht für die Lunge, sondern für die Muskulatur und damit für die Lebensqualität.

„Ich bin Leistungssportler und kann das gut. Ich kann doch gar kein Asthma haben!“ Weit gefehlt. Denken wir daran, dass das Hauptproblem des Asthmatikers nicht Verengung der Bronchien ist, sondern Entzündung. Wenn Sie beim Sport oder eher danach immer wieder heftigst husten müssen, vielleicht sogar Schleim herausbringen, dann kann das Ihr Befinden deutlich stören, ohne dass echte Verengung der Bronchien vorliegen muss. Nicht selten kommt es in diesem Zusammenhang aber doch zu verengten Bronchien, wer Glück hat, vielleicht erst hinter dem Ziel?

Durch engere Bronchien können wir atmen und uns sogar belasten. Das muss kein Problem sein. Da wir durch die verengten Bronchien nicht so schnell atmen können wie andere, sind oft die Sprints, der schnelle Lauf, um noch den schon wartenden Bus zu bekommen, eingeschränkt. Da reichen 100 m. Die Leistung auf dem Velo etwas zurückgenommen auf maximal 80 %, also keine Sprints, sondern Ausdauertraining, können viele Asthmatiker stundenlang fahren oder laufen. Solange sie sich an diese Vorgabe halten, bemerken sie gar kein Problem. Mit Asthma (das gilt auch mit COPD!) kann man also Sport treiben und er ist sogar günstig für die Lebensqualität. Sie sollten nur immer Ihr schnell die Bronchien erweiterndes Medikament (viele sagen „Notfallspray“) bei sich haben. Sie können es auch vor dem Sport inhalieren. Bei COPD ist Sport weniger riskant als beim Asthma. Bei COPD können Sie gar nichts kaputt machen. Viel Spass und Freude am Sport.

Nicht selten berichten Menschen, überwiegend wohl Asthmatiker, dass sie eine Belastung starten. In der ersten Viertelstunde ist es schwer und sie müssen oft die Anstrengung reduzieren. Wenn sie dann warm geworden sind, dann können sie stundenlang Leistung bringen. Möglicherweise ist das die Folge von Adrenalin? Unser Stresshormon Adrenalin ist das stärkste Bronchien erweiternde Medikament, das wir kennen. Am Anfang ist das noch nicht alles so eingespielt, aber wenn auf Dauer dann das oder sogar die Stresshormone im Körper richtig wirken, dann sind auch die Bronchien maximal weit. Das funktioniert, solange das Asthma eine bestimmte Ausprägungsgrenze nicht überschritten hat, solange nicht gewisse strukturelle Umbauvorgänge in den Bronchien und der Lunge zu einer nicht mehr durch Bronchien erweiternde Substanzen besserbaren Veränderung geführt hat. Nach dieser unbemerkten Grenzüberschreitung funktioniert dieser Mechanismus nicht mehr.

Physiotherapie kann bei starker Verschleimung zur Sekretdrainage und zum schnelleren Abhusten des ganzen Schleimes erfolgreich genutzt werden.

Reha-Massnahmen setzen heute nicht nur auf Physiotherapie, sondern auf Klimawechsel, Medikation, Schulung im Umgang mit der Erkrankung, Entspannung zur Erholung und mehr. Physisches Training ist nur ein Teil der Therapie. Die Reha, stationär für wenige Wochen oder ambulant für wenige Monate hat den Nachteil, dass sie eine Periode ausmacht. Danach geht es vorübergehend besser. Wirkliche Verbesserung bringt nur eine entsprechende Änderung der Lebenseinstellung und Lebensweise auf Dauer, für immer.

4.3. Asthma sowie COPD und Militär, Feuerwehr, Tauchen, Höhensport und Fliegen. (3/2020)

Asthma hat im Wesentlichen zwei Komponenten, die wir als „Asthmamechanismus“ betrachten können:

1. Entzündung der Atemwege mit der Folge von
    a. Husten
    b. Schleimbildung
    c. Infektanfälligkeit
    d. Empfindlichkeit der Bronchien gegenüber inhalativen Reizen.
2. Folge der Entzündung ist Verengung der Atemwege mit der Folge von Atemnot.

Der zweite Mechanismus ist weithin bekannt und im Bewusstsein. Einem Asthmatiker, der Atemnot merkt, ist schnell klar, dass das seine Tauglichkeit für das Militär, für die Feuerwehr oder das Tauchen beeinträchtigen kann (obwohl ich immer wieder Menschen erlebe, die sich dieser Risiken gar nicht bewusst sind). Im Umkehrschluss wird damit gerechnet, dass wer keine Atemnot merkt (und meist auch noch ein normales Ergebnis des Lungenfunktionstestes aufweist), für die Tätigkeiten geeignet ist.

Es stellt sich jedoch die Frage, ob es Situationen geben kann, die mit dieser Beurteilung nicht ausreichend sicher vorausgesagt und charakterisiert werden können.

Der erste „Asthmamechanismus“ ist sehr viel weniger bekannt, viel weniger im Bewusstsein, aber er ist der wichtigere und bedeutendere. Viele Menschen (Patienten wie Ärzte) nehmen diese Beschwerden und diesen Mechanismus gar nicht als Asthma wahr.

Die Entzündung führt zu Husten, Trockenheitsgefühl im Hals, Kratzen im Hals, Schleimbildung, führt zu Infektanfälligkeit und in diesem Falle am wichtigsten: Sie führt zu verstärkter Empfindlichkeit der Bronchien auf inhalative Reize.

Diese Empfindlichkeit führt zu Husten und/oder Atemnot abhängig von umgebenden Umständen.

Beispiele: Atemnot oder Beklemmungen in stickigen Räumen.
                   Atemnot und/oder Husten bei feuchtkalter Witterung.
                   Atemnot und/oder Husten bei Sport im Freien im Winter.
                   Atemnot und/oder Husten bei staubiger Luft…

Diese Entzündung messen wir mit der Lungenfunktionsprüfung nicht. Eine Kontrolle nach einem bronchienerweiternden Medikament oder die regelmässige Peakflow-Messung zeigen die Entzündung allenfalls indirekt. Bei etwa der Hälfte der Patienten kann die NO-Messung etwas zum Ausmass der asthmatischen Entzündung sagen, bei allen Anderen aber auch wieder nicht. Die „Entzündungswerte“ im Blut sind im Regelfall normal und helfen uns nicht weiter.

Die beste Messmethode ist die Provokation mit Metacholin oder Histamin o.ä. Verlassen kann man sich aber auch auf sie nicht.

Alle Messmethoden können normale Befunde ergeben und trotzdem kann der Patient an Asthma leiden. Wir können nicht sicher vorhersagen, wie viele Beschwerden das Asthma im nächsten Jahr verursachen wird. Wir können auch einen bevorstehenden Asthmaanfall nicht sicher ausschliessen.

Genau das aber ist das Problem beim Militär und beim Tauchen. Viele Asthmatiker sind normal belastbar, sportlich und fit. Die Muskeln sind gesund. Sie bestreiten Olympiaden und werden Weltmeister. Das ist nicht ihr Problem.

Das Problem ist die Unsicherheit der Vorhersage durch die Empfindlichkeit der Bronchien als Folge der Entzündung.

Stellen wir uns vor, auf dem Schlachtfeld bei staubiger Luft oder Feuchtigkeit und Stress kommt es plötzlich zur Verschlimmerung der Beschwerden oder gar zu einem Asthmaanfall. Dann ruft der Soldat ins Megaphon dem Gegner zu: „Hei, wir machen erst mal eine Pause. Ich inhaliere schnell meine Medikamente und in 20 Minuten können wir weiter kämpfen.“ Unvorstellbar.

Oder unter Wasser. Irgendetwas funktioniert nicht normal oder es kommt Gefahr. Panik kommt auf. Es tritt ein Beklemmungsgefühl, vielleicht sogar Atemnot auf, im schlimmsten Fall ein Asthmaanfall. Jetzt ganz langsam auftauchen. Dann die Medikamente inhalieren. Endlich wirken sie. Oder mal eben schnell auftauchen und inhalieren. Unvorstellbar.

Wir müssen bei den Vorsorgeuntersuchungen nicht die Belastbarkeit beurteilen, ob jemand z.B. in der Lage ist, über einen längeren Zeitraum mit Maske zu atmen und zu arbeiten bzw. Feuer zu löschen. Wir müssen die Risiken beurteilen, die zu einer Verschlechterung oder gar zu einem Asthmaanfall führen könnten, möglicherweise ja sogar dem ersten im Leben. Nicht die Messwerte bei Wohlbefinden sind aussagekräftig.

Bei Feuerwehrleuten ist nicht das Masketragen das Problem, sondern die Gefahr, dass sie ohne Maske dem Rauch zu nahe sein könnten. Ihre Bronchien sind sehr viel empfindlicher und eine kurze unbemerkte Rauchexposition kann deutlich heftigere Reaktionen auslösen als bei Gesunden. Wer sehr Pech hat, behält davon deutlich mehr asthmatische Beschwerden zurück, als er je vorher hatte. Ich habe mehrere Menschen mit solchen Folgen erlebt.

Ich habe schon viele Menschen untersucht und Diagnosen gestellt. Immer wieder hörte ich, dass Tauchtauglichkeitsuntersuchungen oder Feuerwehruntersuchungen erfolgten. Ich habe aber noch nie, weder in Deutschland noch in der Schweiz gehört, dass einer von den untersuchenden Medizinern an die Diagnose und die entsprechenden Risiken gedacht hätte. Die Vorsorgeuntersuchungen gehen an den Realitäten von Asthma schlichtweg vorbei.

Die Beurteilung des Asthmas und seiner Risiken ist eine Puzzlearbeit. Dazu gehören viel mehr Informationen als eine Lungenfunktionsmessung.

Bei COPD-Patienten stellt sich die Frage sehr viel seltener. Meistens sind sie älter, sodass die Frage nach der Militärtauglichkeit vorbei ist. In späteren Jahren werden manche langdienenden Soldaten eine COPD entwickeln, aber da sie dann meist in leichteren Tätigkeiten eingesetzt sind, kommt es gar nicht zu Einschränkungen. Sie entwickeln ja auch keine Asthmaanfälle. Sie sind einfach weniger belastbar und brauchen früher Pausen. Beim Militär ist das in der Regel kein Problem. Bei der Feuerwehr sind die Verhältnisse sehr ähnlich.

Bei älteren Tauchern mit COPD wird das Resultat der Lungenfunktionsmessung immer schlechter, so dass sie dann bald bei der Tauglichkeitsuntersuchung auffallen. Manche fühlen sich noch viel besser belastbar (weil die Messresultate nicht entsprechend der empfundenen Einschränkungen schlechter werden), so dass sie sich wundern, dass sie nicht mehr tauchtauglich sein sollen.

Asthmatiker haben ausser in Spätstadien keine wesentliche Reduzierung des Sauerstofftransportes. Nicht selten fühlen sie sich in der Höhe eher wohler, oft sicher deshalb, weil sie Höhensport nur bei gutem Wetter machen. Die niedrigere O2-Sättigung in der Luft wirkt sich in der Höhe bei ihnen etwa ähnlich aus, wie bei Gesunden. Im Flugzeug kommt es zu körperlichen Belastungen nicht. Erhöhter O2-Bedarf tritt nicht auf. Daher ist Fliegen diesbezüglich kein Problem. Die meisten Asthmatiker haben ein Problem auf Langstreckenflügen mit der Aircondition. Die sehr trockene, oft kalte Luft und die Art der Zufuhr führen bei längeren Flügen oft zu verstärkter Reizung im Hals (und weniger bemerkt auch in den Bronchien). Sie husten hinterher oft mehrere Tage verstärkt oder bringen einen „Infekt“ vom Flug mit nach Hause.

Menschen mit COPD haben viel häufiger und früher als Asthmatiker eine Einschränkung des Sauerstofftransportes in der Lunge und im Blut. Sie neigen daher bereits bei viel niedrigeren Höhen als bei Gesunden zu niedrigerer O2-Sättigung und damit auch zu Atemnot. Je schwerer die Erkrankung, desto niedriger sollte die höchste angestrebte Höhe sein. Die Reizbarkeit der Bronchien ist aber geringer als bei Asthmatikern. Deshalb tolerieren sie die Luftverhältnisse im Flugzeug oft besser und da sie dort oben auch keine körperliche Belastung ausführen, führt der vorübergehende O2-Mangel in der Regel auch kaum zu Beschwerden.

4.4. Asthma und COPD und die Psyche (3/2020)

Spätestens mit Sigmund Freud ist in der Welt die Frage nach inneren Vorgängen im Menschen wichtig geworden, Vorgängen, die man nicht der stofflichen Natur zuordnet. Das mag teilweise künstlich sein, sicher aber auch sehr nützlich. Seit Alters her nutzt man dafür den Begriff Psyche.

Es gibt eine breite Forschung und Betreuungsrichtung in der Medizin, die sich mit diesen Phänomenen beschäftigt, die Psychologie und in der medizinischen Anwendung die Psychiatrie. Das suggeriert, dass die Psyche losgelöst wäre vom Körper. Aber wer sich damit beschäftigt, merkt nach wenigen Gedanken schon, dass das nicht sein kann.

So entstand die Fachrichtung, die sich mit den Zusammenhängen von Psyche und Körper beschäftigt: Die „Somatopsychik“. Was, Sie kennen den Begriff nicht? Wie ich las, wurde er schon von Maximilian Jacobi (1775 bis 1858) geprägt. Es gibt ihn also schon lange. Und wenn man im Internet unter diesem Begriff sucht, dann ist auch etliches zu finden.

Aber Sie haben völlig Recht. Der uns bekannte Begriff heisst „Psychosomatik“. Und wenn man im Internet, in der Literatur, in medizinischen Veröffentlichungen sucht, dann findet man Unmengen an Forschungen und Lehren über die Achse von der Psyche zum Körper, aber findet nur ganz wenig über die entgegengesetzte Richtung, vom Körper zur Seele. Wenn man das Wenige genauer betrachtet, dann stellt man schnell fest, dass es meist nur ein kleiner Anhang ist an die psychosomatischen Ausführungen. Ganz schnell sind die Verfasser wieder bei der Richtung „Psyche in Richtung Körper“.

Die wenigen aber, die tatsächlich sich mit dieser Wirkungsrichtung beschäftigen, tun dies oft nur über Krankheiten wie Krebs oder chronische Erkrankungen allgemein. Bei Wikipedia findet man eine sehr schöne Zusammenstellung solcher Erkrankungen. Es sind jedoch überwiegend primär neurologische oder Stoffwechselerkrankungen oder Hirnleistungsstörungen, bei denen ein Einfluss auf die Psyche schnell unübersehbar wird. Asthma und COPD sind dort nicht erwähnt!

Wir wollen hier also einen sehr wenig beachteten Vorgang betrachten, die Wirkungen von Asthma, in geringerem Masse auch von COPD, auf die Psyche.

Die Erkrankungen „Asthma“ und „COPD“ (von denen ich ja schrieb, dass es sie gar nicht gibt) habe ich zuvor beschrieben. Eigentlich müsste ich jetzt noch den Begriff „Psyche“ charakterisieren. Um den Umfang nicht zu weit auszudehnen und das Wesentliche nicht zu verdecken, erspare ich uns diese Arbeit hier.

Bei den Beschreibungen der Erkrankungen „Asthma“ und „COPD“ hatte ich schon erwähnt, dass ich beide als wesentlich vererbt betrachte. Man erbt ganz bestimmte Kombinationen von Genen, die die Lungen so einzigartig wie die Psyche machen und man ist im Prinzip „Asthmatiker“ und man ist „COPD-ler“ oder eben auch nicht. Beim Asthma lässt sich das viel eher nachvollziehen als bei der COPD. Denn Asthma ist typischerweise bereits die Erkrankung des jungen Menschen, die COPD erst die des alternden (wobei Altern wohl doch mehr oder weniger bereits im Kindesalter beginnt).

Sowohl beim Asthma wie bei der COPD ist aber genauso wichtig, festzustellen, dass man sie oft nicht das ganze Leben lang in gleicher Weise oder überhaupt merkt. Es kann Jahrzehnte geben, in denen ein Asthmatiker dank günstiger Umstände völlig beschwerdefrei ist, der COPDler ist es in der ersten Lebenshälfte meist.

Beim Asthma mehr als bei der COPD wird das Ausmass der Beschwerden durch äussere Einflüsse bestimmt. Das führt dazu, dass vor allem Asthmatiker lange Zeit brauchen, um ihre Krankheit wahrzunehmen und nach dem Wahrnehmen zu verstehen. Das führt zu Verunsicherung, Rückzug, Angst und weiteren Folgen, je nach dem, wie viel Zeit verstreicht, bis die Diagnose gestellt wird und Verstehen und Therapie beginnen. Häufig ist diese Zeitspanne viele Jahre bis Jahrzehnte. Die älteste Frau war 78 Jahre alt, als ich nach den Untersuchungen sagte: Wenn wir ihren Beschwerdeverlauf so an uns vorüberziehen lassen, dann haben sie ihr Asthma aber schon seit früher Kindheit. Sie bejahte.

Meine Darlegung kann nicht „wissenschaftliche Kriterien“ erfüllen. Ich habe keine Statistiken geführt, habe keine Zahlen gesammelt, kann keine „Objektivität“ beanspruchen. Im Übrigen müssen wir bei diesen Erkrankungen, wenn nicht überhaupt, mit dem Begriff „Objektivität“ sehr vorsichtig sein. Dazu können Sie hinten nach dem Impressum unter Kapitel 15 „Wissenschaft und Medizin und Technik“ mehr lesen.

Nehmen wir das Asthma:

Meine Frau erzählte mir (Sie ist Handwerkerin und bietet handwerkliche Kurse an), dass sie einen Teilnehmer hatte mit fehlender rechter Hand seit Geburt. Und sie war erstaunt, wie viel dieser Mensch handwerklich selbst und ohne Hilfe fertig brachte. Es war genial. Er konnte nur mit der linken Hand nicht mit einer Schere schneiden, die für Rechtshänder gebaut ist. Verständlich.

Kinder passen sich an ihren Zustand an und lernen mit ein bisschen Hilfe von aussen, mit dem Handicap fast alles zu machen, was Gesunde auch können. Für sie ist ihr Zustand normal. Und sie machen sich zunächst keine Gedanken darüber. Das ist einfach so.

Bei vielen Asthmatikern habe ich gehört oder herausgehört, dass sie Einschränkungen als völlig normal wahrnehmen, die aber Gesunde nicht trifft. Sie versuchen diese Einschränkungen auf andere Art zu kompensieren und entwickeln dabei eine erstaunliche Vielfalt von Möglichkeiten und einen erstaunlichen Ehrgeiz und viel Geschick. Das führt dazu, dass manche Eltern oder Lehrer diese Tatsache gar nicht bemerken, wir Ärzte sowieso nicht, weil wir darauf geeicht sind, Menschen zu behandeln, die zu uns mit dem Wunsch danach kommen, aber niemanden, der nicht kommt oder uns nicht davon erzählt.

Manche treiben Sport bis zum Umfallen und fallen nicht auf, weil sie keine Luft mehr bekommen, sondern weil sie einen hochroten Kopf haben und das nicht selten noch für ein bis zwei Stunden im Anschluss. Aber wer kommt auf die Idee, dass das ein Lungenproblem sein könnte? Manche husten sich beim oder nach dem Sport die Seele aus dem Leib und natürlich gibt es nicht wenige, die beim Sport doch kurzatmig werden. Irgendwie muss man das doch verstecken können? Ja, durch mehr Ehrgeiz oder durch Verlagerung auf ein anderes Gebiet: Theoretische Fächer lieben oder mehr lesen oder mehr gamen oder auch mehr naschen resp. essen. Ich bin inzwischen davon überzeugt, dass vor allem bei den Mädchen etliche dabei sind, die Übergewicht entwickelt haben aus Frust, mit den anderen körperlich nicht mithalten zu können. Das wird ein Circulus vitiosus. Diese Zusammenhänge müssen aufgedeckt und erörtert werden, mit dem Patienten und mit den Eltern. Frühe und konsequente Asthmatherapie ist wichtig.

Statt dessen werden viele infektanfällige Kinder von ihren Kinderärzten negiert. Das Immunsystem müsse sich erst entwickeln. Andere Kinder müssen angetrieben werden, mehr Leistung zu bringen, sich mehr anzustrengen. Bei manchen stimmt das auch. Das ist nicht grundsätzlich immer falsch.

Nicht wenige asthmatische Kinder fallen nicht auf, weil sie einfach ruhiger sind als andere (als Kompensation des nicht Könnens). Diese Eltern haben es doch leichter. Die Kinder stören nicht, sondern sind umgänglich.

Es gibt aber auch das Gegenteil: Menschen, die fühlen, dass ihre Atmung irgendwie gestört ist (da haben wir sehr empfindliche Sensoren in unserer Atemmuskulatur, die uns sehr viel früher aufmerksam darauf machen, dass da etwas nicht stimmt, als z.B. eine Lungenfunktionsmessung). Diese Menschen werden ganz unruhig, gereizt, unleidlich, kurz angebunden, nervös, weil sie plötzlich Ihre Aufmerksamkeit nicht mehr ungeteilt der Sache widmen können, die sie gerade beschäftigt, sondern weil ihr Körper diese Aufmerksamkeit teilweise oder sogar ganz absorbiert.

Patienten, die als Kind nächtelang vor dem Bett sassen oder im Bett sassen und um Luft rangen, entwickeln viel häufiger Panik, Hyperventilation, Angst, manche auch Depression. Eine optimale Asthmatherapie wirkt plötzlich auch als Psychotherapie oder Vorbeugung vor psychischen Störungen!

Dann kommt die Pubertät. Der Volksmund weiss, das Asthma verwachse sich dann. Das ist richtig und doch gelogen. Aber ein häufiger Verlauf ist ein solcher, dass das Asthma in der Kindheit mehr Beschwerden verursacht als nach der Pubertät. Nur, wer in der Kindheit schlecht dran war und nach der Pubertät weniger Beschwerden hat, ist erst einmal glücklich und startet ins Leben. Das ist ja auch gut so. An die Einschränkungen haben sich diese Menschen gewöhnt. Jetzt können sie mehr als vorher. Also, jetzt müssen sie doch gesund sein. Wie sich ein wirklich Gesunder fühlt, wissen sie ja nicht.

Natürlich kommt in diesem Stadium kein Mensch auf die Idee, einem Arzt Beschwerden zu berichten und um Therapie zu bitten. Später, nach 5 bis 30 Jahren, je nach Pech oder Glück, nehmen die Beschwerden wieder zu und dann kommen die Fragen.

Eine häufige Empfindung zu Beginn der Beschwerden eines Asthmas ist das Hyperventilieren. Die Kurzatmigkeit erreicht das Bewusstsein, aber noch nicht den Verstand und erst recht nicht das Verständnis. Die Kurzatmigkeit ist wechselhaft, oft unvorhersehbar, passiert oft in Situationen mit körperlicher oder seelischer Belastung und dann ist der Patient eigentlich ganz anders beschäftigt, aber sein Körper raubt ihm die Leistung und die Aufmerksamkeit. Die Situation ist in der Regel nicht gefährlich, aber sie raubt dem Menschen, die Freiheit, sich ganz auf die gerade zu erbringende Leistung zu konzentrieren und sie auch zu erbringen. Die meisten wissen zu dem Zeitpunkt auch nicht, was mit ihnen selbst los ist. Das führt (bei Mädchen und Frauen häufiger als bei Jungs oder Männern) zur Hyperventilation (zu viel atmen). Das klingt widersinnig, ist aber dem Umstand geschuldet, dass diese Menschen zwar Luftnot empfinden, aber genügend Muskelkraft haben, um diese Störung durch kraftvolles Atmen mehr als auszugleichen. Unser Bewusstsein hat keinen Sensor für Sauerstoff. Eskann die Atmung nicht angemessen regulieren. Diese Regelung ist ein unbewusster Vorgang. Wenn wir mittels des Bewusstseins und der Muskelkraft gegen Atemnot anatmen, atmen wir in aller Regel zu viel. Das führt bereits nach wenigen Atemzügen zunehmend zu den Beschwerden der Hyperventilation (Schwindel, dumpfes Gefühl im Kopf, Zittern, Gefühlsstörungen in den Fingern und Zehen, schliesslich Verkrampfung der Finger und am Ende Bewusstseinsverlust, wobei diese Menschen nie umfallen wie ein Baum, sondern dahin sinken und sich so halten können, das sie sich nicht beim Aufprall verletzten).

In der Medizin, der Notfallmedizin und Psychiatrie wird die Hyperventilation in fast allen Fällen als psychisch bedingt angesehen, z.B. durch Stress oder ähnliches. Und es stimmt ja auch, diese Beschwerden treten verstärkt auf, wenn Stress oder andere Belastungen auf ein (meist noch nicht festgestelltes) Asthma treffen. Dann liegt der Schluss nahe, der Stress sei die Ursache. Dem ist aber oft nicht so. Der Stress ist nur der Co-Faktor, der beim Vorliegen von Asthma zu Hyperventilation führt. Konsequenz: Vor allem, wenn Menschen in der ersten Lebenshälfte hyperventilieren, dann muss man immer nach dem Asthma als Grundkrankheit suchen. Erst in der zweiten Lebenshälfte spielen auch Lungenembolien, Herzerkrankungen, Schilddrüsenüberfunktion, die Psyche und anderes eine Rolle in der Entwicklung von Hyperventilation.

In vielen Fällen ist Hyperventilation ein frühes Zeichen von Asthma.

Es gibt auch die anderen Asthmatiker, die in der Kindheit herausgefunden haben, dass man Asthma vortrefflich als Waffe benutzen kann, um andere still, gefügig oder dienstbar zu machen. Ganze Familien können über Jahrzehnte von solchen Asthmatikern drangsaliert werden. Man nennt das „sekundären Krankheitsgewinn daraus ziehen“. Viel häufiger jedoch ist die Einstellung vor allem in späteren Jahren, dass man ja sowieso nicht so könne wie die Anderen und sich zurückzieht. Man benutzt den Lift und das Auto und den Buggi und dann kommen körperliche Belastungen, die zu Schwierigkeiten führen könnten, nicht mehr vor. Man fühlt sein Asthma gar nicht mehr. Diese Reaktionsweise führt aber zu fortschreitendem Trainingsmangel für die Muskulatur. Der Weg in die Isolation und schliesslich Pflegebedürftigkeit ist vorprogrammiert. Frühe und adäquate Therapie bedeuten Lebensqualität und Kostenreduktion in späteren Lebensjahren. Das wird sehr gerne von den Patienten, den Ärzten, den Krankenkassen und den Politikern vergessen.

Das Asthma zeigt sehr viele verschiedene individuelle Verläufe und so ist es auch mit den psychischen Auswirkungen. Die berichteten sind bei Weitem nicht abschliessend.

Asthmatiker sind nicht so einfach zu verstehen. Sie sind komplex und sie sind leicht in Panik. Erschwertes Atmen rüttelt schnell an ihrer Existenz und wenn sie dann nicht verstanden werden, kommt ein Circulus vitiosus in Gang, der kaum zu unterbrechen ist. Nicht selten kommen dann die Existenzfragen dazu, Wohnung, Geld, Partnerschaft, Essen,…, wenn sie nicht mehr arbeiten können. Wenn Medikamente nicht mehr ausreichend helfen, kann nur eine menschliche Gesellschaft helfen, mitfühlend, bedingungslos hilfsbereit, ungerecht (denn diese Menschen brauchen mehr als durchschnittliche Hilfe, mehr Hilfe, als ihnen von Rechts wegen zusteht). Asthmatiker bringen Viele um sich herum zur Verzweiflung, weil sie selbst in ihrem Leben in Frage gestellt und verzweifelt sind. Das müssen wir im Umgang und in der Pflege mit ihnen bedenken. Atemnot stellt Leben in Frage, vielmehr als Hunger und Durst, viel mehr als Wohnungslosigkeit. In Frage gestelltes Leben verschärft in solchen Situationen natürlich auch Atemnot. Gesunden wird in Frage gestelltes Leben kaum Atemnot verursachen, aber Asthmatikern schnell.

Dass Asthmatiker bei Beurteilungen und Gutachten beweisen müssen, dass und wie krank sie sind, bringt sie in zusätzliche Beweisnot. Eigentlich müsste ihnen genau das erspart bleiben, aber wie soll das in unseren modernen Dreieckssystemen gelingen? Natürlich kann die Diagnose „Asthma“ auch ausgenutzt werden. In unterschiedlichem Anteil steckt diese Versuchung in jedem drin.

Bei den chronischen Bronchitiden mit Verengung der Bronchien (COPD) sind die psychischen Veränderungen sehr viel seltener und begrenzter.

In der ersten Phase merken Viele ihre Erkrankung gar nicht. Sie kommen in ein Alter, wo die Leistung sowieso abnimmt. Sie haben Übergewicht und/oder rauchen. So gibt es genügend Gründe, die die eigentliche Erkrankung verdecken und die Patienten passen sich einfach an (wie bei manchen Asthmatikern: Benutzung von Lift, Auto, Tragehilfen etc.) und nicht wenige reduzieren auch einfach ihren Bewegungsradius (z.B. keine Reisen mehr oder nur noch immer an den gleichen Ort, weil man dort weiss, was einen erwartet.). Folge ist wieder Trainingsmangel mit seinen Auswirkungen (siehe Asthmatiker).

Eine andere Gruppe wird durch diese selbst tolerierte Einschränkung zu gemütlichen Mitmenschen, die keinen Stress machen (der würde ja sie selbst zuerst an die Grenze bringen), die nicht auffallen, die Andere nicht stören, allenfalls mal vorsichtig um eine kleine Aufmerksamkeit oder Hilfe bitten. Wir Gesunden geben der Bitte natürlich gerne statt. Aber es winkt wieder der Trainingsmangel…

Der Emphysem-Typ unter den COPDlern neigt vor allem in fortgeschrittenen Stadien sehr zu Angst. Das ist verständlich, denn seine Atemnot hat er eigentlich immer. Seine Atemmuskulatur muss immer verstärkte Leistung bringen und das melden ihm die Sensoren auch ununterbrochen. Da Atmen lebensnotwendig ist (selbst eine Pause von 5 Minuten ist nicht möglich), entsteht sehr schnell Angst (Todesangst). Diese Angst verursacht Stress. Der Stress verschlimmert die Atemnot. So ist auch das ein Circulus vitiosus, in mancher Hinsicht ähnlich dem bei Asthmatikern.

Sollten Sie gerne weiter über Wissenschaft, Medizin und Technik nachdenken wollen und Anregung dazu gerne haben, so lade ich Sie ein, in Kapitel 16 unter Wie leben? weiter zu lesen.