Hintergründe zu einer nachträglichen eingehenderen Gutachtenbegründung (01/2018)
Sehr geehrte Damen und Herren
Sie haben mich nach einer eingehenden Begründung für meine Einschätzung gefragt (siehe Beitrag: Arbeitsfähigkeit mit schwerem Asthma). Warum komme ich zu anderen Ergebnissen als die Behandler in den Vorjahren? Dazu bitte ich Sie, mir zu erlauben, dass ich ein bisschen weiter aushole und dass ich ein bisschen grundsätzlicher beginne. Denn die Grundlagen sind sehr wichtig zum Verständnis, warum das Beurteilen von Menschen mit der Krankheit Asthma so schwierig ist und warum es insbesondere im hier vorliegenden Fall zu so unterschiedlichen Ergebnissen führen kann.
Erstens ist Asthma eine hochaktive Erkrankung, ganz im Gegensatz zu den vielen narbigen Zuständen nach Operationen, nach Unfällen, nach Ereignissen in deren Folge eine Abheilung mit einem Defektzustand entsteht, der dann für den Rest des Lebens so bestehen bleibt und von daher ein für alle Mal begutachtet werden kann und dann unverändert bleibt. Diese Zustände sind messtechnisch meist gut in Grade einzuteilen und in der Folge angemessen zu entschädigen.
Zweitens lesen wir in wissenschaftlichen Abhandlungen über Asthma in den meisten Fällen bereits im ersten Satz, dass es sich um eine entzündliche Erkrankung handelt. Danach kommt dann eine lange Erklärung über die Verengung der Bronchien, Messtechniken, messbaren Kriterien etc. Was aber unisono nicht folgt, ist der Versuch, die Entzündung zu verstehen und deren Folgen für die Beschwerden und das Leben des Patienten zu ergründen. Wir lesen über eosinophile und granulozytäre Entzündung, über Mediatoren etc. als Pathomechanismen. Aber wir verstehen nicht, welche differenzierenden Auswirkungen das im täglichen Leben der Patienten hat. In geringem Masse können wir in der Wahl der Therapie auf die bekannten Unterschiede eingehen.
Drittens ist an dieser Stelle gleich auch noch festzuhalten, dass in solchen Abhandlungen immer wieder darauf hingewiesen wird, dass die Klinik und die Beschwerden des Patienten das Mass für die Diagnose, den Schweregrad und die Therapieindikation sind (und im Grunde müssen wir das auch für die Massstäbe in der Begutachtung übernehmen) und nicht irgendwelche Messergebnisse.
Wir behandeln und begutachten Menschen und nicht Messergebnisse. An diese Prämissen halten wir medizinischen Therapeuten und Gutachter uns jedoch in aller Regel nicht. Wir richten uns nach Messergebnissen, gleich wie sicher oder unsicher sie das messen, was wir zu beurteilen wünschen.
Die pneumologische Wissenschaft hat eine Reihe von Messtechniken entwickelt, wie man die Verengung der Bronchien, Sauerstoff, Belastbarkeit etc. messen kann. Aber sie erfasst damit nur sehr eingeschränkt oder nicht die Folgen der Entzündung. Sowieso wäre es mal sehr nachdenkenswert, ob wir davon ausgehen dürfen, dass Messmethoden aus der (relativ einfach strukturierten) unbelebten Natur einfach zur Erforschung in die (sehr komplexe) belebte Natur (Biologie und Medizin) übertragen werden können und dass wir davon ausgehen können, dass die Ergebnisse wirklichkeitsgetreue Nachbildungen sind.
Die Entzündung der Schleimhaut in den Atemwegen (und die Atemwege reichen in dieser Hinsicht oft von den Bindehäuten der Augen bis zu den Lungenbläschen) macht die Schleimhäute mehr oder weniger empfindlich auf äussere und innere Reize. Diese Empfindlichkeit führt dazu, dass Asthmatiker ein viel feinfühligeres Leben führen, nicht im Sinne von feinen Gefühlen oder mehr Aufmerksamkeit oder mehr Geselligkeit, sondern mehr in Form von Abhängigkeit von inhalativen Reizen, dem Wetter, Feuchtigkeit in der Luft, Düften, Stäuben, aber auch von Stress und psychischem Druck. Asthma verändert die Interaktion mit der Umwelt und die Reaktion auf äussere Einflüsse. Die pneumologische Wissenschaft versucht das mittels einer unspezifischen bronchialen Provokation zu messen. Bis zu einem gewissen Grad geht das auch, aber die Verlässlichkeit liegt nur allenfalls bei 80 bis 90 % und entgegen heutiger Leitlinien vor allem schliesst ein negativer Test ein Asthma nicht aus. Die Alternative der regelmässigen Peak-Flow-Messung hat den Nachteil, dass sie ohne ärztliche Kontrolle passiert, dass sie falsch zu niedrige Werte ergeben kann allein schon durch unzuverlässige Durchführung und dass sie Patienten unnötig auf ihre Erkrankung fixiert anstelle sie davon unabhängiger zu machen.
Das Ausmass dieser bronchialen Hyperreagibilität lässt sich viel besser, aber eben schwer in Form von Zahlen, erfassen, wenn man eine eingehende Befragung durchführt und die Patienten nach vielen Reaktionen ihres Körpers im täglichen Leben ausfragt. Und da die meisten Asthmatiker viele ihrer körperlichen Reaktionsweisen gar nicht mit Asthma in Verbindung bringen, brauchen wir Ärzte uns auch gar nicht zu sorgen, dass sie uns etwas vormachen könnten, dass sie uns nur etwas erzählen, damit sie mehr Rente bekämen (oder andere Vergünstigungen). Die meisten Asthmatiker versuchen nämlich, ihre Erkrankung zu verstecken und sich damit irgendwie zu arrangieren und versuchen trotz der Einschränkung die gewünschte oder noch mehr Leistung zu erbringen, damit sie bloss als „Normal“ betrachtet werden. Es braucht also kriminalistisches Gespür genau in die entgegengesetzte Richtung, als wir Behandler und Gutachter gewohnt sind. Wir müssen uns nicht sorgen, dass Patienten übertreiben, sondern wir müssen gezielt Symptome erfragen.
Asthma verändert die Lebensweise und führt leider unbehandelt oder schlecht behandelt oft zu Trainingsmangel, sicher häufig auch zu Übergewicht.
Diese bronchiale Hyperreagibilität führt dazu, dass Wetter- und Klimaveränderungen mehr oder weniger stark wahrgenommen werden. Meistens spielt offenbar die Luftfeuchtigkeit eine grössere Rolle als die Temperatur. Bei -20°C und schönstem sonnigen Wetter können sich die meisten Asthmatiker sportlich bestens betätigen. Bei +40°C in Ägypten oder an vielen Stellen der Mittelmeerküste (nicht überall!) oder auf den kanarischen Inseln geht es Asthmatikern bestens. Kommen sie zurück, kann schon der Flug mit seiner Luftklimatisierung alles zunichte gemacht haben. Spätestens nach 2 Tagen hier ist alles wie vorher. Würden wir sie dort begutachten im dortigen Zustand, kämen wir zu völlig anderen Ergebnissen als hier. Kürzlich wurde die bronchiale Hyperreagibilität offiziell aus den Diagnosekriterien entfernt, da sie sowohl bei Asthma wie bei COPD vorkomme. Damit entfernt sich die pneumologische Wissenschaft natürlich weiter von der Realität.
Üblicherweise wird in der Pneumologie zur Diagnostik und Schweregradeinteilung die Lungenfunktionsmessung benutzt. Sie hat jedoch den sehr grossen Nachteil, dass sie nur den Zustand zum jeweiligen Messzeitpunkt und den zu diesem Zeitpunkt herrschenden äusseren Umständen wiedergibt. Zuhause, bei der Arbeit, nachts, beim Sport und unter anderen Umständen variieren die Messergebnisse zum Teil deutlich. Es gibt Patienten mit heftigem Husten und Atemnot und fast normaler Lungenfunktion und es gibt andere Erkrankungsverläufe, bei denen die Lungenfunktion deutlich schlechtere Werte aufweist, als die Beschwerden und als die Klinik erwarten lassen. Man darf dann nicht in die Falle gehen, anzunehmen, dass das immer so sein müsse und dass die Lungenfunktionswerte repräsentativ wären.
Nicht wenige Patienten passen sich der schlechteren Funktion an indem sie das Auto, den Lift und andere Hilfsmittel benutzen und ihren Aktionsradius ausserhalb der Wohnung stetig verkleinern und nur in der Ebene spazieren gehen. Sie merken dann gar nicht mehr, wie schlecht es ihnen eigentlich geht oder bei stärkerer Belastung gehen würde. Diese Verhaltensweise führt natürlich sekundär zu Trainingsmangel. Die Beurteilung von Asthma und seinen Schwergraden ist eine Kunst im Zusammensetzen vieler Puzzleteile und nicht einer Bestimmung einer Messung und dann tabellarischer Übernahme einer Renten-%-Zahl.
Sehr viele Asthmatiker spüren ein Fremdkörpergefühl im Hals, ein Schleimgefühl, auch wenn gar keiner heraus kommt. Sie interpretieren das als trockenen Mund oder trockenen Hals oder als Schleim, der doch herauskommen müsse. Ich denke inzwischen, dass diese Gefühle Ausdruck der Entzündung der Atemwegsschleimhäute sind (übrigens auch nicht Folge von Reflux, wie heute modehaft von vielen Medizinern angenommen wird). Diese Entzündung führt bei vielen Asthmatikern zu mehr oder weniger Dauerhusten, Hüsteln, morgendlichem Freihusten von Schleim und in schweren Fällen zu viel intensiverem, nicht unterdrückbarem Husten. Sie husten bei jeder Lebenssituation, in der es zu schnellerer Einatmung kommt und der Husten verstärkt sich je grösser die Differenz von physikalischem Luftzustand in den Bronchien und Alveolen zu dem der äusseren Luft ist, die gerade eingeatmet wird. Daher husten viele im Sommer eher etwas weniger und im Winter mehr.
Die Entzündung der Atemwegschleimhäute macht sie so empfindlich, dass viele beim Lachen husten müssen, dass sie beim Joggen in der feuchtkalten Jahreszeit Husten bekommen, Schmerz auf der Brust, Engegefühl in der Brust und schliesslich langsamer laufen müssen, weil sie kurzatmig werden oder sie müssen sogar eine Pause einlegen. Machen die gleichen Menschen diese Belastung im Fitness-Center auf dem Laufband, ist das gar kein oder ein kaum wahrgenommenes Problem. Sie können sich das Band sogar steiler stellen und besser laufen als draussen. Nicht die Belastung ist das Problem, sondern was Asthmatiker unter Belastung einatmen. (Das ist übrigens auch der Grund, warum eine Spiroergometrie bei Asthmatikern die Belastbarkeit nicht ausreichend genau beurteilen kann. Dort fehlt die Kombination von Belastung mit verschiedenen Konstellationen äusserer inhalativer Reize. Man müsste sozusagen die Spiroergometrie mit der unspezifischen bronchialen Provokation kombinieren!). Und auch diese Kombination würde nur zu etwa 90 % Sicherheit in der Beurteilung geben.
Viele Asthmatiker sind durch ihre Entzündung der Atemwegschleimhäute infektanfälliger. In den leichteren Fällen ist die inhalative Steroidtherapie an dieser Stelle sehr gut wirksam und wir können die Wirksamkeit der Therapie an der Anzahl, Dauer und Heftigkeit der bronchialen Infekte ablesen.
Die meisten Asthmatiker hyperventilieren, und zwar auch schon zu Zeiten, wo sie nur wenig Beschwerden haben und psychisch unauffällig sind und sie merken es nicht. Hyperventilation ist sehr oft ein Zeichen und nicht eine Differenzialdiagnose von Asthma. In medizinischen Berichten über Asthmatiker wird immer wieder von „psychischer Überlagerung“ berichtet. Dieser Begriff entbehrt jeder Definition, jeder pathologischer Entität oder Festlegung und beschreibt in aller Regel nur die Differenz zwischen den gemessenen Werten und dem Befinden des Patienten. Die Ärzte nehmen diese Differenz unbewusst war, können sie nicht erklären und machen dazu eine undefinierte Joker-Aussage. Sie meinen damit im Grunde: Der Patient verhält sich mit seiner Krankheit nicht entsprechend der medizinischen Definition und Gradeinteilung. Also ist er Schuld und verursacht diese Differenz irgendwie psychisch. Was der pneumologischen Medizin bisher weitgehend verborgen blieb, ist die Tatsache, dass die asthmatischen Beschwerden erheblichen Einfluss auf die Psyche haben, also somatopsychisch, nicht psychosomatisch sind!
Asthma ist eine in sehr vielen Fällen geerbte Erkrankung. Wir erfahren es oft nicht, weil unsere Vorfahren sich mit ihrer Erkrankung arrangiert haben und damit lebten. Für sie war es normal und daher für die Nachkommen auch. Unsere Erbanlagen haben wir vom ersten bis zum letzten Tag. Asthma ist primär eine rein somatische Erkrankung und hat mit der Psyche primär überhaupt nichts zu tun. Daher heilt ein Asthma nicht. Ein Asthmatiker ist immer Asthmatiker, auch wenn er jahrzehntelang unter Umständen gar keine Beschwerden hat oder zumindest nicht wahrnimmt. Diese Tatsache ist wichtig für unser Verständnis der Erkrankung und die Art der Therapie. Es gibt kein „Belastungsasthma“!!! Es gibt nur Asthmatiker, die immer Asthma haben, aber es nur unter bestimmten Belastungen merken und das wird auch oft nicht immer gleich sein. Asthma ist typischerweise eine sehr stark wechselhafte Erkrankung. Und gerade diese Unberechenbarkeit der Beschwerden führt bei nicht wenigen in der Folge zu Ängstlichkeit bis zu Panikattacken, Rückzug in symptomarme Lebensbereiche, Vermeiden bestimmter Umgebungen und Risiken. Asthma ist keine psychische Erkrankung, wo wir mit technischen Mitteln versuchen müssen, Objektivität in der Beurteilung herzustellen. Asthma ist eine rein somatische Erkrankung, die wir nur durch gutes Verstehenlernen angemessen beurteilen und handhaben können.
In den schweren Fällen (wie Herr X zweifellos einer ist) kommt noch eine nervöse Reaktionsweise dazu. Stress und Druck von aussen führen offenbar über einen nerval gesteuerten Impuls zu einer Verengung der Bronchien. Es reicht schon, wenn ein Asthmatiker bei mir einen Termin hat (Ich bin sehr böse und deshalb haben alle vor mir Angst). Manche erzählen mir, dass sie den ganzen Morgen schon Atemnot hatten. Sie sind schon extra eine Stunde früher aufgestanden, damit sie pünktlich bei mir sind. Der Zeitdruck, doch ja pünktlich zu sein, verschafft ihnen Atemnot.
Sind sie endlich bei mir angekommen und sitzen ruhig im Wartezimmer, dann entspannen sich die Atemwege und die Atemnot lässt nach. Dann kommen wir mit unseren Messungen und siehe da, so schlecht sind sie gar nicht. Ist dieses Messergebnis repräsentativ für den Zustand zuhause oder unterwegs vor einer Stunde? Welches Messergebnis wäre überhaupt repräsentativ?
Ich kann Ihnen hier noch ein längere Liste an Beispielen bringen (Aktiv- und Passivrauchen, Wohnsituation, Gebrauch von Duftmitteln, Reinigungsmitteln, Hobbys, …) an deren Hand ich versuche, die Beschwerden, den Schweregrad der Erkrankung und die Therapieindikation zu beurteilen. Auch für die Begutachtung gilt das. Die Lungenfunktion dagegen ist nur eine Momentaufnahme, meist noch in der Praxis bei eher trockener, sauberer Luft, nach etwas Wartezeit, vielleicht sogar in einer Praxis mit etwas Entspannung.
Diese Momentaufnahme erfasst nie das Leben eines Asthmatikers. Zur Schweregradbeurteilung ist sie eher ungeeignet.
Leider befasst sich die pneumologische Wissenschaft ganz überwiegend nur mit den messbaren Kriterien und über Fragebögen versucht sie, Beschwerden auf sehr einfache Weise an Hand eines Punktescores messbar zu machen. Für Studien (und eigentlich auch für Gutachten) ist das natürlich auch eine ideale Art und Weise, Einschluss- und Ausschlusskriterien und Vergleichbarkeit möglich zu machen. Aber wenn ich einen solchen Fragebogen den Patienten in die Hand drücke (z.B. den Asthmasymptomscore-Test) und ausfüllen lasse und ich frage meine Patienten hinterher aus und beantworte dann die Fragen so, wie ich sie dem Fragebogensinn als angemessen ansehe, dann sind die Ergebnisse oft weit voneinander entfernt. Diese Ergebnisse sind sehr fragwürdig. Und wenn wir die Ergebnisse der technischen Untersuchungen und der Fragebögen gar mit den Begriffen „Objektiv“ und „Subjektiv“ bewerten wollen, dann merkt man, wie unsinnig diese Begriffe bei dieser Erkrankung sind. Und wenn wir hören, wie viele Patienten heute nach Anwendung der Ausschlusskriterien noch in Studien aufgenommen werden, dann ist von Repräsentativität sowieso keine Spur mehr vorhanden. Wir werden ohne solche Studien nicht auskommen zur Forschung, aber wir müssen sehr vorsichtig sein mit der Übertragung der Ergebnisse in die medizinische Realität. Wir können nicht einfach daraus Handlungsanweisungen ableiten.
Das Problem für die Arbeitsfähigkeit von Herrn X ist die Wechselhaftigkeit der Beschwerden, ist die Tatsache, dass er viel hustet und dass das kaum einer um ihn herum lange ertragen kann (ja er selbst kaum), dass er sich selbst auf geringe vorhandene Belastbarkeit nicht verlassen kann, dass sie dann, wenn er sie braucht, auch wirklich abrufbar ist. Abhängig von äusseren Einflüssen hat er immer wieder plötzlich Beschwerden, auf die er sich einstellen muss und nicht zuletzt kommt die Bronchokonstriktion auf Grund von (Zeit-)Druck und Stress. Aber welcher Arbeitsplatz auf dem offenen Arbeitsmarkt ist denkbar ohne Zeitdruck und ohne Leistungsziel? Geld gibt es für Leistung in möglichst kurzer Zeit.
Deshalb: Zwei Stunden Heimarbeit pro Tag, wo er nicht unter Druck gesetzt ist, weil er einfach für die Leistung mehr Zeit veranschlagen könnte und wo er an schlechten Tagen auch mal die Arbeit ruhen lassen könnte und an einem besseren Tag wieder aufholen müsste, ist denkbar. Aber mehr als zwei Stunden täglich im Durchschnitt halte ich für unrealistisch, denn er wird meist durchschnittlich vier Stunden pro Tag für diese Arbeit brauchen.
Für die Prognose: Viele dieser Asthmatiker haben in jungen Jahren und manche auch noch in den mittleren Jahren (Herr X bekam das Asthma ja erst in mittleren Jahren) sehr heftige Krankheitsaktivität mit heftigen Befindensausschlägen in beide Richtungen. Zwanzig Jahre später hat sich diese heftige Aktivität gelegt, so dass mehr ein gleichmässiger Zustand auf mittlerem Niveau oder etwas darunter fixiert besteht. Die pneumologische Wissenschaft z.B. spricht dann von einer Umwandlung eines Asthmas in eine COPD (was natürlich auch zu hinterfragen ist. Warum sollte sich plötzlich eine Erkrankung in einer andere verwandeln? Es bleibt die gleiche Krankheit, aber sie unterscheidet sich von der Erkrankung bei anderen Asthmatikern und zeigt damit doch nur, dass es sich hier um eine eigene Entität handelt. Wir pneumologischen Mediziner haben das nur noch gar nicht wahrgenommen.)
Das Late-onset-Asthma ist oft ein nicht allergisch bedingtes und ist oft ein schweres Asthma. Es führt oft in ein Stadium irreversibler Obstruktion. Oft ist bei diesen Patienten im fortgeschrittenen Stadium zwar die bronchiale Obstruktion fixiert, die bronchiale Hyperreagibilität führt aber weiter zu wechselhaft starken Beschwerden. Es gibt jedoch auch andere Verläufe, so dass eine Vorausschau im Einzelfall mit einer hohen Fehlerwahrscheinlichkeit behaftet ist.
Unser Verstand, gerade auch der wissenschaftlich geschulte, unterliegt leider wesentlichen Irrtümern. Gerade in der Wissenschaft müssen wir peinlich darauf achten, dass wir diese Fehler meiden. Es geht nicht darum, ein besonders logisches mathematisches System für die Charakterisierung von Krankheiten zu entwickeln, sondern es geht darum, Krankheiten so gut als möglich zu verstehen und dann zu behandeln und zu heilen. Das ist Sinn und Zweck von Wissenschaft. Und deshalb muss das, was die Patienten als Auswirkung ihrer Krankheit merken, oberste Priorität als Grundlage für unsere Arbeit haben.