Verschiedene Krankheitsverläufe obstruktiver Lungenkrankheiten

Typ „Asthma“ (6/2016)

1. – 5. Altersjahr:
In den ersten 5 Altersjahren finden wir praktisch nur Formen, die mit Asthma zu tun haben (nicht mit chronischer Bronchitis). Bei vielen Kindern fängt die Erkrankung mit Neurodermitis an, einer Erkrankung der Haut, die zunächst eine Schuppung der Kopfhaut verursacht („Milchschorf“), in der Folge auch oft Ekzem, typischerweise in den Gelenkbeugen. Auch trockene und juckende Haut tritt dabei oft auf.

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Nicht selten tritt ab dem 3. Altersjahr auch ein Heuschnupfen auf, Augenjucken und –brennen und –tränen und Naselaufen, -jucken und verstopfte Nase. Meist treten diese Beschwerden in Abhängigkeit vom Flug verschiedener Pollen auf. Aber auch bei einer Katzenallergie können gleiche Beschwerden dominieren.
Manche Kinder beginnen auch schon im ersten Lebensjahr mit Atemnotbeschwerden. Häufiger sind Kinder in den ersten Lebensjahren nur einfach infektanfälliger als gesunde. Oft wird auch in den „gesunden“ Phasen dazwischen leicht und überwiegend trocken gehustet. Oft dauern die Infekte länger, respektive hinterlassen einen Rattenschwanz von Husten, obwohl der eigentliche Infekt längst abgeklungen ist. Davon zu trennen sind der „Pseudo-Krupp“ und der Krupp-Husten und Wheezing bei Infekten. Wenn man solche Patienten später befragt oder deren Eltern, dann erscheint nicht selten der Verdacht, dass ein früherer Krupphusten doch schon ein Asthma war oder der Patient litt an beidem parallel.
6. – 12. Altersjahr:
Bei den Kindern, die wegen des Asthmas in den ersten 5 Jahren infektanfällig waren, lässt diese Anfälligkeit mit dem Schuleintritt häufig deutlich nach. Jetzt kommt es mehr zu Atemnot bei Anstrengung, teilweise auch anfallsweise, teilweise beängstigend, teilweise aber auch so, dass sich betroffene Kinder und Eltern bei toleranten Sportlehrern auf die Einschränkungen einrichten und damit auskommen. Neurodermitis spielt nur noch selten eine Rolle. Heuschnupfen kann sehr heftig sein und saisonal Husten und Atemnot verstärken.
Pubertät:
Für 2/3 der Asthmatiker kommt jetzt das grosse Aufatmen. Husten und Atemnot lassen mehr oder weniger nach. Mit den Restbeschwerden lässt es sich leichter leben. Andere werden tatsächlich beschwerdefrei. Endlich ist das Asthma „weg“. Es „hat sich verwachsen“.
Bei etwa einem Drittel, vorwiegend den schwerer Erkrankten, ändert sich das Ausmass der Beschwerden nicht so plötzlich. Oft erleben aber auch sie in den Folgejahren zumindest Erleichterung.
Chronische Bronchitis gibt es im Kindesalter nur ausnahmsweise. Wer den Begriff dennoch benutzt, hat sich meistens nicht genug mit der Problematik beschäftigt.
15. – 35. Altersjahr:
In diesen Lebensjahren können Asthmatiker zwar auch schweres Asthma haben. Es sind aber relativ wenige. Die meisten Asthmatiker erleben in diesem Alter ihre beschwerdeärmste Lebensphase. Bei manchen dauert sie länger, bei manchen endet sie früher. Meist wird ein bisschen dauerhaft gehustet. Der Partner oder die Eltern merken es mehr als der Patient selbst. Die Belastbarkeit reicht im normalen Leben völlig aus und ist oft nur für starke Belastungen eingeschränkt, die wir heute leicht vermeiden können. Nicht wenige können sogar richtig Leistungssport betreiben.
Auch der Heuschnupfen lässt in diesen Jahren oft nach, eher nicht so plötzlich in der Pubertät, sondern langsam über die zweite bis dritte Lebensdekade.
35. – 50. Altersjahr:
Der Husten hat in den letzten 5 Jahren wieder langsam zugenommen. Meistens war er im Winter schlimmer als im Sommer. Es gab zwischendurch Zeiten, wo man wieder zufrieden war. So braucht es etliche Zeit, bis der Entschluss zum Gang zum Arzt tatsächlich umgesetzt wird. Bei genauerer Betrachtung haben auch die Atemnotbeschwerden wieder etwas zugenommen. Aber sie waren noch nicht im täglichen Leben einschränkend, sondern nur bei stärkerer Belastung. Man hat sich damit eingerichtet. Ursache für die Zunahme der Beschwerden kann eine neue Milbenallergie sein. Auch eine Umwandlung in eine nicht allergisch bedingte Asthmaform ist jetzt häufig (oder beides kombiniert). Häufiger kommt es auch zu Niesen und wässrigem Naselaufen, in schlimmen Fällen sogar gehäuften Nasennebenhöhlenentzündungen.
50. – 90. Altersjahr:
Husten, Schleimbildung und erschwertes Atmen oder gar Atemnot wechseln in ihrem Ausmass. Vor allem bei und mit Infekten nehmen die Beschwerden zu. Zwischenzeitlich wird es je nach Witterung und anderen Umständen wieder besser.
Oft sind im Alter die Extreme weg. Es kommt seltener oder nicht mehr zu Asthmaanfällen, aber so richtig gut wird es auch nicht wieder. Bei einem Teil der Asthmatiker entspricht das Krankheitsbild im Alter dem einer chronisch obstruktiven Bronchitis (siehe weiter unten). Es findet eine Transformation bzw. Fixierung statt.
In seltenen Fällen kann sich ein Asthma auch im hohen Alter erstmals entwickeln. Dann ist es oft ein recht schweres Asthma und meist nicht allergisch bedingt.
Es gibt noch einige spezielle Formen von Asthma, wie z.B. das aspirinsensitive Asthma. Diese Form von Asthma tritt meist erst im Erwachsenenalter auf (Kinder werden nicht mit Aspirin behandelt, aber das ist sicher nicht der einzige Grund dafür). Der Verlauf ist meistens schwerer als der eines allergischen Asthmas.
Neuerdings wird auch von einem Asthma vorwiegend bei übergewichtigen Frauen gesprochen. In Kürze werden wir wahrscheinlich mindestens ein halbes Dutzend Formen von Asthma unterscheiden.

Typ „Chronische Bronchitis (Chronisch obstruktive Bronchitis)“

1. – 20. Altersjahr:
In diesen Jahren führt eine erbliche Veranlagung zur chronischen Bronchitis praktisch nie zu Beschwerden. Wenn in Ausnahmefällen doch Beschwerden einer solchen Erkrankung vorliegen, dann sind die Ursache meist Fehlbildungen in der Lunge seit der Geburt, Bronchiektasen (Ausweitungen von Bronchien), eine Mukoviszidose, Fremdkörper in den Bronchien oder ähnliches.
20. – 30. Altersjahr:
Auch in diesen Jahren wird eine chronische Bronchitis noch selten symptomatisch.
30. – 50. Altersjahr:
In diesen Jahren beginnen oft die ersten Beschwerden mit Kratzen im Hals, einem Schleim- oder Fremdkörpergefühl im Hals und häufigerem Räuspern oder Anhusten. Die Beschwerden sind nach Infekten und im Winter meist schlimmer als im Sommer. Dadurch gibt es zu Anfang oft auch noch beschwerdefreie Zeiträume. Man glaubt zwischenzeitlich noch, gesund zu sein. Mit den Jahren wird der Winter immer länger und der Sommer immer kürzer, bis sich richtiger Husten entwickelt hat und bis dieser dann meist auch mehr oder weniger ganzjährig vorhanden ist. Ein Maximum im Winter und ein Minimum im Sommer bleiben meist bestehen.
Die Bronchien sind meist durch eingeatmete Dämpfe, Stäube, feuchtkalte oder feuchtwarme Luft, leicht reizbar. Auch Passivrauchen wird oft deshalb gemieden. Wenn solche Einflüsse auf unsere Atmung wirken, nehmen die Beschwerden oft sehr schnell zu und lassen ohne diese Einflüsse danach langsam wieder nach.
Bei vielen Menschen kommt eine Infektanfälligkeit dazu. Andere wieder haben ausgesprochen selten Infekte. Bei Infekten nehmen die Beschwerden meist deutlich zu. Wenn man Pech hat, wird es nach dem Infekt nicht wieder so gut wie vorher.
50. – 90. Altersjahr:
Nicht alle, aber die meisten Menschen mit diesen Beschwerden entwickeln früher oder später irgendwann auch Symptome von Atemnot. Sie macht sich zunächst bei starker Belastung bemerkbar, dann bei immer geringerer Belastung, schliesslich schon nachts und dann auch in Ruhe. Dann ist eine Belastbarkeit meist kaum wieder zu erreichen.
Diese Entwicklung ist mit heutiger Medizin nur selten zu verhindern. Es lässt sich aber bei konsequenter Behandlung die Tendenz zur Verschlimmerung oft hinausschieben. Daher lohnt es sich oft, die Therapie eher früher als später zu beginnen und konsequent durchzuführen, auch wenn wir Beschwerdefreiheit oder Heilung nicht erreichen. Die Lebenserwartung kann verringert sein, muss aber nicht. Meist ist es eher eine Verschlechterung der Lebensqualität, die unsere Patienten erleiden. Die Lebensqualität zu bessern oder besser zu erhalten ist unser Ziel.
Falls Sie mal den Begriff „Blue bloater“ gehört haben, der gehört oft auch zu diesem Typ von Erkrankung. Diese Menschen neigen zu Übergewicht und wenn sie bei fortgeschrittener Erkrankung relativ wenig Sauerstoff im Blut haben, dann merkt ihr Körper das relativ wenig. Der Körper reagiert auf das erschwerte Atmen mit einer Reduktion der Atmung.

Typ „Emphysem“

1. – 20. Altersjahr:
In der Kindheit und Jugend sind diese Menschen trotz ihrer geerbten Anlagen meist völlig unauffällig. Möglicherweise gibt es manche junge Menschen, die dadurch „auffallen“, dass sie sportlich nicht so gut sind. Sie klagen meist nicht über Atemnot. Sie können gar nicht richtig sagen, warum sie nicht so belastbar sind. Und weil man sich dessen schämt, wird es auch möglichst nicht thematisiert.
20. – 30. Altersjahr:
Viele sind auch jetzt noch beschwerdefrei. Manche fangen an, ein bisschen trocken zu husten. Im Hals kratzt es etwas. Vielleicht kommt auch mal ein kleiner Schleimbrocken heraus. Im Wesentlichen ist es ein leichter, aber nicht unterdrückbarer, Reizhusten.
Manche Patienten fallen als erstes und dann wieder lange nicht mehr mit einem Spontanpneumothorax (ein Loch in der Lungenhaut, so dass diese zusammenfällt) in diesem Alter auf. Andere Beschwerden fehlen zu dieser Zeit oft noch.
30. – 50. Altersjahr:
Der trockene Husten nimmt etwas zu, wird aber eher nicht quälend. Diese Patienten sind auch nicht infektanfällig. Nach den seltenen Infekten bleibt der Zustand jedoch oft etwas schlechter zurück, als er vor dem Infekt war. Dominant ist eine langsam zunehmende Leistungsminderung wegen Kurzatmigkeit.
50. – 90. Altersjahr:
Mehr oder weniger ist der trockene Reizhusten deutlicher geworden. Inzwischen hat die Belastbarkeit wegen der Kurzatmigkeit resp. Atemnot immer weiter abgenommen. Die Belastbarkeit ist fast immer ziemlich gleich stark eingeschränkt. Egal welche Umstände um den Menschen herum herrschen, die Belastbarkeit ist immer weitgehend gleich schlecht resp. die Atemnot gleich stark.
Es kommt zu einer Reduktion des Sauerstoffs im Blut. Der Körper versucht das auszugleichen durch tiefere und schnellere Atmung, aber er kann es nur in geringem Masse ausgleichen. Die Betroffenen nehmen oft an Gewicht ab und haben Mühe, mal ein paar Gramm zuzunehmen. Zu diesem Typ von Erkrankung gehören die „Pink puffer“. Mit Medikamenten können wir den Typ der Erkrankung bisher wenig beeinflussen. Medikamente zum Erweitern der Bronchien bringen etwas Erleichterung. Später kann eine Sauerstofftherapie hilfreich sein. Wenn grössere Emphysemblasen vorhanden sind, nützt es manchmal, diese operativ zu entfernen. In Spezialfällen können mal der Einsatz von Ventilen oder Drahtgeflechten in der Lunge nützen.
Wichtig ist, Infekte zu verhindern.
Es gibt einen Spezialtyp dieser geerbten Erkrankung, bei dem ein Enzym in der Lunge nur in gering wirksamem Ausmass vorhanden ist, das Alpha-1-Antitrypsinmangel-Emphysem (oder Alpha-1-Protease-Inhibitormangel-Emphysem). Unter bestimmten Umständen hilft eine Enzymersatztherapie.

Typ „Obstruktion“

1.– 20. Altersjahr:
Trotz geerbter Gene ist in diesem Alter von der Erkrankung nichts zu merken.
20. – 30. Altersjahr:
Auch in diesem Alter fallen diese Menschen meist noch nicht auf.
30. – 50. Altersjahr:
Nach und nach fangen diese Menschen an, ein bisschen trocken zu husten. Im Hals kratzt es etwas. Ab und zu kommt auch mal ein kleines Schleimbröckchen heraus. Im Wesentlichen ist es ein leichter bis mässiger, aber nicht unterdrückbarer, Reizhusten.
Diese Patienten sind nicht infektanfällig. Nach den seltenen Infekten bleibt der Zustand jedoch oft etwas schlechter zurück, als er vor dem Infekt war. Aber sie selbst merken es kaum. Wir sehen es eher in den Ergebnissen der Lungenfunktion. Dominant ist eine langsam zunehmende Leistungsminderung wegen Kurzatmigkeit. Die Patienten passen sich dieser Situation aber nach Möglichkeit an, nehmen das Auto oder den Lift, joggen oder gehen langsamer, machen hie und da mal eine Pause. Sie machen sich diese Einschränkung gar nicht klar oder sie bemerken sie gar nicht. Beim Lungenfacharzt sind die Messergebnisse jedoch erstaunlich schlecht.
Wenn nicht gerade ein Atemwegsinfekt zu einer deutlichen Verschlechterung führt, dann kann dieser relativ gering bemerkte Krankheitszustand erfreulich lange anhalten. Die Patienten sind relativ wenig durch äussere Einflüsse auf die Atemwege beeinträchtigt. Die Einschränkung bleibt relativ stabil bei leicht abwärts tendierender Richtung.
50. – 90. Altersjahr:
Unterschiedlich schnell ist ein Stadium erreicht, wo nur noch das Steigen einer Treppe ohne Pause möglich ist und draussen in der Ebene das Gehen ohne Pause auf unter 100 m eingeschränkt ist. Bei geeigneter Umgebung (Auto, Lift etc.) kann selbst jetzt noch Selbstständigkeit bestehen. Subjektiv muss die Einschränkung gar nicht als so schlimm empfunden werden. Wie beim Emphysemtyp kommt es auch hier später zu niedrigen Sauerstoffkonzentrationen im Blut. Nicht selten sterben die Patienten eher an anderen Erkrankungen. Die bronchiale Erkrankung hat nur ihre Lebensqualität erheblich eingeschränkt, was sie selbst aber bewusst nicht in dem Ausmass wahrnehmen.

Typ „Mischtyp“

Zwischen den genannten vier Typen gibt es viele Mischformen. Daher ist nicht jeder Patient klar und deutlich einem dieser vier Typen zuzuordnen. Dem tragen dann Begriffe wie „Asthmatische Bronchitis“ oder chronische Emphysembronchitis“ oder andere Rechnung. Die Typen sind noch nicht eindeutig durch irgendwelche Messergebnisse oder Bilder zu definieren. In der Gesamtschau sind sie jedoch zu trennen. Es ist jeweils wie eine Puzzlearbeit.

Abgrenzung zwischen Asthma-Typ und Chronische Bronchitis-Typen (1/2015)

Wie wir im Abschnitt „Krankheitsverläufe“ gesehen haben, gibt es charakteristische Asthmaverläufe und auch charakteristische Verläufe der Typen von chronischer Bronchitis. Dazwischen oder überlappend gibt es auch oft Mischtypen. Das hat zur Folge, dass es viele sehr individuelle Verläufe gibt.
Das Asthma ist typischerweise eine Erkrankung der jungen Menschen oder besser gesagt, es beginnt meist in jungen Jahren, oft schon in der Kindheit.
Die chronische Bronchitis ist vor dem dreissigsten Altersjahr extrem selten. In der zweiten Lebenshälfte ist sie häufig.
Das Asthma ist etwa zu 2/3 allergisch verursacht.
Die chronische Bronchitis hat mit Allergien nichts zu tun.
Das Asthma verursacht oft sehr wechselhafte Beschwerden, zwischen beschwerdefrei und schwerem Asthmaanfall oder starkem Husten.
Die chronische Bronchitis verursacht oft langsam über Jahre zunehmende Beschwerden, zu Anfang auch noch mit Pausen. Bei akuten Infekten treten vorübergehende Verschlimmerungen auf. Gleichwohl ist es nicht selten, dass nach einem Infekt der Zustand schlechter bleibt.
In der Kindheit sind viele Asthmatiker sehr infektanfällig. Verursacht wird diese Infektanfälligkeit mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch ein „schlechtes“ oder unzureichend arbeitendes Immunsystem, sondern durch die Entzündung der Schleimhaut in den Atemwegen. Diese Schleimhaut hat praktisch immer Ekzem, nur dass wir es draussen nicht wahrnehmen. Würden wir diese Schleimhaut sehen, würden wir dauernd beim Hautarzt sitzen und er würde uns wahrscheinlich oft Cortison geben, damit die Entzündung abheilt. Wenn diese Ansicht stimmt, dann wäre das Immunsystem der Asthmatiker sogar überdurchschnittlich gut trainiert, weil es viel mehr Infekte abwehren muss. Die asthmatische Schleimhaut in den Atemwegen ist das Problem. Sie ist nicht in der Lage, eine genügende Barrierefunktion gegenüber Krankheitserregern zu bilden. Und wir atmen ja mit jedem Atemzug auch Krankheitserreger ein. Eine gute Asthmatherapie erkennt man oft daran, dass diese Infektanfälligkeit fast schlagartig nach einigen Wochen Therapie nachlässt und dieser Zustand anhält, vorausgesetzt, man behandelt konsequent weiter. In der Schulzeit lässt die Infektanfälligkeit oft spontan nach. Das Asthma kommt in ein anderes Stadium.
Bei der chronischen Bronchitis gibt es Patienten, die sehr unter Infekten leiden (in allen Typen, aber am meisten bei dem Typ „Chronische Bronchitis“). Hier ist die Anfälligkeit schwerer zu bessern und man muss versuchen, jeden Infekt für sich nach Möglichkeit abzukürzen und hinterher wieder den guten Zustand von vorher zu erreichen. Das ist oft schwieriger als beim Asthma.

 

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