Verschiedene Krankheitsverläufe obstruktiver Lungenkrankheiten

Es zeichnet sich bereits heute, zum Beginn der 2020iger Jahre ab, dass es in diesem Fachgebiet zahlreiche verschiedene Verläufe gibt. Daher gliedere ich die Typen zunächst in die Asthmatypen, dann in die Typen der chronischen Bronchitis (COPD) und dann in die Mischtypen zwischen Asthma und chronischer Bronchitis (ACOS).

 

2.1. Typen von „Asthma“ (03/2020)

1. – 5. Altersjahr:
In den ersten 5 Altersjahren finden wir praktisch nur Formen, die mit Asthma zu tun haben (nicht mit chronischer Bronchitis). Bei vielen Kindern fängt die Erkrankung mit Neurodermitis an, einer Erkrankung der Haut, die zunächst eine Schuppung der Kopfhaut verursacht („Milchschorf“), in der Folge auch oft Ekzem, typischerweise in den Gelenkbeugen. Auch trockene und juckende Haut tritt dabei oft auf. Später klagen die Betroffenen oft nur noch über trockene Haut allgemein.

English

Nicht selten tritt ab dem 3. Altersjahr auch ein Heuschnupfen auf, Augenjucken und –brennen und –tränen und Naselaufen, -jucken und verstopfte Nase. Meist treten diese Beschwerden in Abhängigkeit vom Flug verschiedener Pollen auf. Aber auch bei einer Katzenallergie können gleiche Beschwerden dominieren.
Manche Kinder beginnen auch schon im ersten Lebensjahr mit Atemnotbeschwerden. Häufiger sind Kinder in den ersten Lebensjahren nur einfach infektanfälliger als gesunde. Oft wird auch in den „gesunden“ Phasen dazwischen leicht und überwiegend trocken gehustet. Oft dauern die Infekte länger, respektive hinterlassen einen Rattenschwanz von Husten, obwohl der eigentliche Infekt längst abgeklungen ist. Davon zu trennen sind der „Pseudo-Krupp“ und der Krupp-Husten und Wheezing (Pfeifgeräusche) bei Infekten. Wenn man solche Patienten später befragt oder deren Eltern, dann erscheint nicht selten der Verdacht, dass ein früherer Krupphusten doch schon ein Asthma war oder der Patient litt an beidem parallel.
Im Kindesalter kann auch schon ein anderer Typ von Asthma auftreten, der ohne Allergien auftritt. Die Kinder sind oft infektanfälliger und leiden an Atemnotanfällen. Manche müssen damit sogar ins Spital. Wir sprechen dann von einem nicht allergischen oder einem intrinsischen Asthma, nicht wissend, was das eigentlich bedeutet.
Für uns Mediziner gibt es noch die Unterscheidungsmöglichkeit in ein eosinophiles Asthma, weil im Blut und den Atemwegen eine bestimmte Sorte von Zellen gehäuft auftreten, die andere Zellen stark schädigen können.
Es gibt Asthmaformen, wo diese Zellen in normaler Anzahl vorhanden sind.
6. – 12. Altersjahr: 
Bei den Kindern, die wegen des Asthmas in den ersten 5 Jahren infektanfällig waren, lässt diese Anfälligkeit mit dem Schuleintritt häufig deutlich nach. Hat man zu dieser Zeit eine Entfernung der Mandeln (Tonsillen) vornehmen lassen, glaubt man natürlich, dass diese gewirkt habe. Wer weiss, ob es nicht ganz anders ist? Jetzt kommt es mehr zu Atemnot bei Anstrengung, teilweise auch anfallsweise, teilweise beängstigend, teilweise aber auch so, dass sich betroffene Kinder und Eltern bei toleranten Sportlehrern und -innen auf die Einschränkungen einrichten und damit auskommen. Neurodermitis spielt nur noch selten eine Rolle. Heuschnupfen kann sehr heftig sein und saisonal Husten und Atemnot verstärken.
Die nichtallergischen, die eosinophile, die uncharakteristische Formen unterscheiden sich jetzt in den Beschwerden nicht wesentlich.
Pubertät:
Für 2/3 der Asthmatiker kommt jetzt das grosse Aufatmen. Husten und Atemnot lassen mehr oder weniger nach. Mit den Restbeschwerden lässt es sich leichter leben. Andere werden tatsächlich beschwerdefrei. Endlich ist das Asthma „weg“. Es „hat sich verwachsen“ (wie der Volksmund und viele Ärzte sagen).
Bei etwa einem Drittel, vorwiegend den schwerer Erkrankten, ändert sich das Ausmass der Beschwerden nicht so plötzlich. Oft erleben aber auch sie in den Folgejahren zumindest Erleichterung.
Chronische Bronchitis gibt es im Kindesalter nur ausnahmsweise. Wer den Begriff dennoch benutzt, hat sich meistens nicht genug mit der Problematik beschäftigt.
15. – 35. Altersjahr:
In diesen Lebensjahren können Asthmatiker zwar auch schweres Asthma haben. Es sind aber relativ wenige. Die meisten Asthmatiker erleben in diesem Alter ihre beschwerdeärmste Lebensphase. Bei manchen dauert sie länger, bei manchen endet sie früher. Meist wird ein bisschen dauerhaft gehustet. Der Partner oder die Eltern merken es mehr als der Patient selbst. Die Belastbarkeit reicht im normalen Leben völlig aus und ist oft nur für starke Belastungen eingeschränkt, die wir heute leicht vermeiden können. Nicht wenige können sogar richtig Leistungssport betreiben. Auch der Heuschnupfen lässt in diesen Jahren oft langsam nach, aber nicht so plötzlich in der Pubertät, sondern langsam über die dritte bis fünfte Lebensdekade.
Für die Patienten unterscheiden sich die verschiedenen Asthmaformen auch in diesem Zeitraum nicht sonderlich. Für uns Ärzte sind die verschiedenen Asthmaformen eher interessant, weil es neuerdings Therapieformen für die eine oder andere Form von Asthma gibt, die aber nicht für alle Formen gleichermassen wirken. Generell kann man vielleicht sagen, dass die allergischen Asthmatiker eher die besser behandelbare Form haben und die, die langfristig eher eine günstigere Prognose hat.
Die eosinophile Asthmaform hat ohne Therapie eine ungünstigere Prognose, macht später deutlich mehr Beschwerden, ist heute aber vergleichsweise gut behandelbar.
35. – 50. Altersjahr:
Der Husten hat in den letzten 5 Jahren wieder langsam zugenommen. Meistens war er im Winter schlimmer als im Sommer. Es gab zwischendurch Zeiten, wo man wieder zufrieden war. So braucht es etliche Zeit, bis der Entschluss zum Gang zum Arzt und vor allem zum Facharzt tatsächlich umgesetzt wird. Bei genauerer Betrachtung haben auch die Atemnotbeschwerden wieder etwas zugenommen. Aber sie waren noch nicht im täglichen Leben einschränkend, sondern nur bei stärkerer Belastung. Man hat sich damit eingerichtet. Ursache für die Zunahme der Beschwerden kann eine neue Milbenallergie sein. Auch eine Umwandlung in eine nicht allergisch bedingte Asthmaform ist jetzt häufig (oder beides kombiniert). Häufiger kommt es auch zu Niesen und wässrigem Naselaufen, in schlimmen Fällen sogar zu gehäuften Nasennebenhöhlenentzündungen.
In allen Altersstufen kann es zur Neuentwicklung oder zu ersten Symptomen eines Asthmas kommen. Wir nennen es dann „Late-onset-Asthma“. Schöne Begriffe finden wir Mediziner immer. In neu aufgetretenen Asthmafällen nach der Pubertät ist die Anzahl von allergischem Asthma deutlich geringer als zu Kinderzeiten, aber allergisches Asthma kann selten sogar auch noch sehr spät entstehen. Häufiger ist ein in dieser Altersstufe neu symptomatisch gewordenes Asthma eosinophil oder uncharakteristisch, intrinsisch.
50. – 90. Altersjahr:
Husten, Schleimbildung und erschwertes Atmen oder gar Atemnot wechseln in ihrem Ausmass. Vor allem bei und mit Infekten nehmen die Beschwerden zu. Zwischenzeitlich wird es je nach Witterung und anderen Umständen wieder besser.
In diesem Alter spielen Allergien in den meisten Fällen keine Rolle mehr. Der Heuschnupfen wird manchmal nicht einmal mehr wahrgenommen. In anderen Fällen sind noch geringe Beschwerden vorhanden, die keiner Therapie bedürfen. In den Allergietesten finden wir noch unterschiedlich ausgeprägte Reste, manchmal auch die nicht mehr.
Oft sind im Alter die Extreme weg. Es kommt seltener oder nicht mehr zu Asthmaanfällen. Jeder denkt, das ist ja „gut“. Aber so richtig gut wird es auch nicht wieder. Die Beschwerden nehmen trotz Therapie doch eher langsam zu. Bei einem Teil der Asthmatiker entspricht das Krankheitsbild im Alter dem einer chronisch obstruktiven Bronchitis (COPD) (siehe weiter unten). Es findet eine Transformation bzw. Fixierung statt. Es gibt aber auch Asthmatiker, sogar rauchende Asthmatiker, die bis ins hohe Alter eine volle Reversibilität ihrer Verengung der Bronchien behalten.
In seltenen Fällen kann sich ein Asthma auch im hohen Alter erstmals entwickeln. Dann ist es oft ein recht schweres Asthma und meist nicht allergisch bedingt.
Es gibt noch einige spezielle Formen von Asthma, wie z.B. das aspirinsensitive Asthma. Diese Form von Asthma tritt meist erst im Erwachsenenalter auf (Kinder werden nicht mit Aspirin behandelt, aber das ist sicher nicht der einzige Grund dafür). Der Verlauf ist meistens schwerer als der eines allergischen Asthmas. Allergien spielen dabei eher selten eine Rolle. Es kann auch die Nase mit betreffen.
Neuerdings wird auch von einem Asthma vorwiegend bei übergewichtigen Frauen gesprochen. Je älter die Frauen werden, desto häufiger tritt es auf. Es führt selten in Ruhe zu Atemnot, auch nicht nachts. Es kann aber die Belastbarkeit der Patientinnen erheblich einschränken und ist von der Belastbarkeitseinbusse durch das Übergewicht selbst zu unterscheiden. Z.B. wechselt die Belastbarkeit durchaus abhängig von äusseren Umständen während das Gewicht zu gleicher Zeit unverändert bleibt. Die Geräusche beim Abhören der Lunge sind oft sehr typisch während die Lungenfunktionsmessung auch völlig normale Resultate zeigen kann.
In Kürze werden wir wahrscheinlich mindestens ein Dutzend Formen von Asthma unterscheiden und wahrscheinlich werden wir sie überwiegend genetisch definieren. Generell müssen wir von einer breiten interindividuellen Variabilität des Asthmas und seiner Lebensverläufe ausgehen. Die Diagnose „Asthma“ allein sagt noch gar nicht viel über die Erkrankung aus.
 

2.2. Typen von „COPD“(03/2020)

(1) Typ „Chronische Bronchitis (Chronisch obstruktive Bronchitis)“:(03/2020)

1. – 20. Altersjahr:   
In diesen Jahren führt eine erbliche Veranlagung zur chronischen Bronchitis praktisch nie zu Beschwerden. Wenn in Ausnahmefällen doch Beschwerden einer solchen Erkrankung vorliegen, dann sind die Ursache meist Fehlbildungen in der Lunge seit der Geburt, Bronchiektasen (Ausweitungen von Bronchien), eine Mukoviszidose, Fremdkörper in den Bronchien oder ähnliches.
20. – 30. Altersjahr:
Auch in diesen Jahren wird eine chronische Bronchitis noch selten symptomatisch.
30. – 50. Altersjahr: 
In diesen Jahren beginnen oft die ersten Beschwerden mit Kratzen im Hals, einem Schleim- oder Fremdkörpergefühl im Hals und häufigerem Räuspern oder Anhusten. Die Beschwerden sind nach Infekten und im Winter meist schlimmer als im Sommer. Dadurch gibt es zu Anfang oft auch noch beschwerdefreie Zeiträume. Man glaubt zwischenzeitlich noch, gesund zu sein. Mit den Jahren wird der Winter immer länger und der Sommer immer kürzer, bis sich richtiger Husten entwickelt hat und bis dieser dann meist auch mehr oder weniger ganzjährig vorhanden ist. Ein Maximum im Winter und ein Minimum im Sommer bleiben meist bestehen.
Die Bronchien sind meist durch eingeatmete Dämpfe, Stäube, feuchtkalte oder feuchtwarme Luft, leicht reizbar. Auch Passivrauchen wird oft deshalb gemieden. Wenn solche Einflüsse auf die Atmung wirken, nehmen die Beschwerden oft sehr schnell zu und lassen ohne diese Einflüsse danach langsam wieder nach.
Bei vielen Menschen kommt eine Infektanfälligkeit dazu. Andere wieder haben ausgesprochen selten Infekte. Bei Infekten nehmen die Beschwerden meist deutlich zu. Wenn man Pech hat, wird es nach dem Infekt nicht wieder so gut wie vorher.
50. – 90. Altersjahr: 
Nicht alle, aber die meisten Menschen mit diesen Beschwerden entwickeln früher oder später irgendwann auch Beschwerden von Atemnot. Sie macht sich zunächst bei starker Belastung bemerkbar, dann bei immer geringerer Belastung, schliesslich schon nachts und dann auch in Ruhe. Dann ist eine Belastbarkeit meist kaum wieder zu erreichen.
Diese Entwicklung ist mit heutiger Medizin nur selten zu verhindern. Es lässt sich aber bei konsequenter Behandlung die Tendenz zur Verschlimmerung oft hinausschieben. Daher lohnt es sich oft, die Therapie eher früher als später zu beginnen und konsequent durchzuführen, auch wenn wir Beschwerdefreiheit oder Heilung nicht erreichen. Die Lebenserwartung kann verringert sein, muss aber nicht. Meist ist es eher eine Verschlechterung der Lebensqualität, die unsere Patienten erleiden. Die Lebensqualität zu bessern oder besser zu erhalten, ist unser Ziel.
Falls Sie mal den Begriff „Blue bloater“ gehört haben, der gehört oft auch zu diesem Typ von Erkrankung. Diese Menschen neigen zu Übergewicht und wenn sie bei fortgeschrittener Erkrankung relativ wenig Sauerstoff im Blut haben, dann merkt ihr Körper das relativ wenig. Der Körper reagiert auf das erschwerte Atmen mit einer Herabsetzung der Atmungsaktivität.

 

(2) Typ „Emphysembronchitis“ (03/2020)

1. – 20. Altersjahr:  
In der Kindheit und Jugend sind diese Menschen trotz ihrer geerbten Anlagen meist völlig unauffällig. Möglicherweise gibt es manche junge Menschen, die dadurch „auffallen“, dass sie sportlich nicht so gut sind. Sie klagen meist nicht über Atemnot. Sie können gar nicht richtig sagen, warum sie nicht so belastbar sind. Und weil man sich dessen schämt, wird es auch möglichst nicht thematisiert.
20. – 30. Altersjahr:  
Viele sind auch jetzt noch beschwerdefrei. Manche fangen an, ein bisschen trocken zu husten. Im Hals kratzt es etwas. Vielleicht kommt auch mal ein kleiner Schleimbrocken heraus. Im Wesentlichen ist es ein leichter, aber nicht unterdrückbarer, Reizhusten. In wenigen Fällen kann es auch in diesem Alter schon mal zu Atemnotbeschwerden kommen.
Manche Patienten fallen als erstes und dann wieder lange nicht mehr mit einem Spontanpneumothorax (ein Loch in der Lungenhaut, so dass diese zusammenfällt) in diesem Alter auf. Andere Beschwerden fehlen zu dieser Zeit oft noch.
30. – 50. Altersjahr:  
Der trockene Husten nimmt etwas zu, wird aber eher nicht quälend. Diese Patienten sind auch nicht infektanfällig. Nach den seltenen Infekten bleibt der Zustand jedoch oft etwas schlechter zurück, als er vor dem Infekt war. Dominant ist eine langsam zunehmende Leistungsminderung wegen Kurzatmigkeit.
50. – 90. Altersjahr:  
Mehr oder weniger ist der trockene Reizhusten deutlicher geworden. Inzwischen hat die Belastbarkeit wegen der Kurzatmigkeit resp. Atemnot immer weiter abgenommen. Die Belastbarkeit ist fast immer ziemlich gleich stark eingeschränkt. Egal welche Umstände um den Menschen herum herrschen, die Belastbarkeit ist immer weitgehend gleich schlecht resp. die Atemnot gleich stark. Oft wird die Erkrankung relativ plötzlich bewusst, wenn die Grenze überschritten wird, bei der die alltäglichen Belastungen wegen der Kurzatmigkeit eingeschränkt werden. Zuvor ging nur Reserve verloren und die meisten Patienten richten sich mit ihrer eingeschränkten Belastbarkeit so ein, dass sie den Verlust der Reserve nicht merken. Auto, Lift, Lebenspartner, Tragehilfen, Karren… Heute haben wir viele Helfer, die uns das Versteckspiel möglich machen. Wird aber der normale kleine Belastungsrahmen angetastet, dann ist alles ganz plötzlich entstanden.
Es kommt zu einer Reduktion des Sauerstoffs im Blut. Der Körper versucht das auszugleichen durch tiefere und schnellere Atmung, aber er kann es nur in geringem Masse ausgleichen. Die Betroffenen nehmen oft an Gewicht ab und haben Mühe, mal ein paar Gramm zuzunehmen. Zu diesem Typ von Erkrankung gehören die „Pink puffer“. Mit Medikamenten können wir den Typ der Erkrankung bisher wenig beeinflussen. Medikamente zum Erweitern der Bronchien bringen etwas Erleichterung. Später kann eine Sauerstofftherapie hilfreich sein. Wenn grössere Emphysemblasen vorhanden sind, nützt es manchmal, diese operativ zu entfernen. In Spezialfällen können mal der Einsatz von Ventilen oder Drahtgeflechten in der Lunge nützen.
Wichtig ist, Infekte zu verhindern.
Möglicherweise haben manche der mit diesem Krankheitstyp Erkrankten einen Zusammenhang mit Asthma. Bei manchen finden wir erhöhte Werte eines für Allergiker typischen Antikörpers (Gesamt-IgE). Eine bestimmte Allergie tatsächlich nachzuweisen, gelingt aber meist nicht. Bei manchen ist auch die NO-Konzentration in der Ausatmungsluft erhöht, was auch typischerweise ein Befund bei Asthmatikern ist.
Es gibt einen Spezialtyp dieser geerbten Erkrankung, bei dem ein Enzym in der Lunge nur in gering wirksamem Ausmass vorhanden ist, das Alpha-1-Antitrypsinmangel-Emphysem (oder Alpha-1-Protease-Inhibitormangel-Emphysem). Unter bestimmten Umständen hilft eine Enzymersatztherapie.

 

(3) Typ „Obstruktion“ (03/2020)

1.– 20. Altersjahr:
Trotz geerbter Gene ist in diesem Alter von der Erkrankung nichts zu merken.
20. – 30. Altersjahr:
Auch in diesem Alter fallen diese Menschen meist noch nicht auf.
30. – 50. Altersjahr: 
Nach und nach fangen diese Menschen an, ein bisschen trocken zu husten. Im Hals kratzt es etwas. Ab und zu kommt auch mal ein kleines Schleimbröckchen heraus. Im Wesentlichen ist es ein leichter bis mässiger, aber nicht unterdrückbarer, Reizhusten.
Diese Patienten sind nicht infektanfällig. Nach den seltenen Infekten bleibt der Zustand jedoch oft etwas schlechter zurück, als er vor dem Infekt war. Aber sie selbst merken es kaum. Wir sehen es eher in den Ergebnissen der Lungenfunktion. Dominant ist eine langsam zunehmende Leistungsminderung wegen Kurzatmigkeit. Die Patienten passen sich dieser Situation aber nach Möglichkeit an, nehmen das Auto oder den Lift, joggen oder gehen langsamer, machen hie und da mal eine Pause. Sie machen sich diese Einschränkung gar nicht klar oder sie bemerken sie gar nicht. Beim Lungenfacharzt sind die Messergebnisse jedoch erstaunlich schlecht.
Wenn nicht gerade ein Atemwegsinfekt zu einer deutlichen Verschlechterung führt, dann kann dieser relativ gering bemerkte Krankheitszustand erfreulich lange anhalten. Die Patienten sind relativ wenig durch äussere Einflüsse auf die Atemwege beeinträchtigt. Die Einschränkung bleibt relativ stabil bei leicht abwärts tendierender Richtung.
50. – 90. Altersjahr:   
Unterschiedlich schnell ist ein Stadium erreicht, wo nur noch das Steigen einer Treppe ohne Pause möglich ist und draussen in der Ebene das Gehen ohne Pause auf unter 100 m eingeschränkt ist. Bei geeigneter Umgebung (Auto, Lift etc.) kann selbst jetzt noch Selbstständigkeit bestehen. Subjektiv muss die Einschränkung gar nicht als so schlimm empfunden werden. Wie beim Emphysemtyp kommt es auch hier später zu niedrigen Sauerstoffkonzentrationen im Blut. Nicht selten sterben die Patienten eher an anderen Erkrankungen. Die bronchiale Erkrankung hat nur ihre Lebensqualität erheblich eingeschränkt, was sie selbst aber bewusst nicht in dem Ausmass wahrnehmen wie die Lungenfunktionswerte suggerieren.

 

(4) Typ „Mischtyp“ (03/2020)

Zwischen den genannten vier Typen gibt es viele Mischformen. Daher ist nicht jeder Patient klar und deutlich einem dieser vier Typen zuzuordnen. Dem tragen dann Begriffe wie „Chronisch obstruktive Bronchitis“ oder „Chronische Emphysembronchitis“ oder andere Rechnung. Die Typen sind noch nicht eindeutig durch irgendwelche Messergebnisse oder Bilder zu definieren. In der Gesamtschau sind sie jedoch zu trennen. Es ist jeweils wie eine Puzzlearbeit.
Ich rechne damit, dass uns in einigen Jahren die Genetik eine relativ saubere Unterscheidung ermöglicht. Sie wird dann sicher noch eine ganze Reihe mehr Genotypen differenzieren können, die wir dann als Folge auch phänotypisch beschreiben können. Dafür werden aber vermutlich noch 20 bis 30 Jahre ins Land gehen, bis wir so weit sind.
Der Einfluss des Rauchens wird an späterer Stelle gesondert berichtet. Der Einfluss des Rauchens ist sowohl für die Formen der chronischen Bronchitis (COPD) interessant als auch für die Asthmaformen.

 

2.3. Abgrenzung zwischen Asthma-Typen und Chronische Bronchitis-Typen (03/2020)

Wie wir im Abschnitt „Krankheitsverläufe“ gesehen haben, gibt es charakteristische Asthmaverläufe und auch charakteristische Verläufe der Typen von chronischer Bronchitis. Dazwischen oder überlappend gibt es auch oft Mischtypen. Das hat zur Folge, dass es viele sehr individuelle Verläufe gibt.
Das Asthma ist typischerweise eine Erkrankung der jungen Menschen oder besser gesagt, es beginnt meist in jungen Jahren, oft schon in der Kindheit.
Die chronische Bronchitis ist vor dem dreissigsten Altersjahr extrem selten. In der zweiten Lebenshälfte ist sie häufig.
Das Asthma ist etwa zu 2/3 allergisch verursacht.
Die chronische Bronchitis hat mit Allergien nichts zu tun.
Das Asthma verursacht oft sehr wechselhafte Beschwerden, zwischen beschwerdefrei und schwerem Asthmaanfall oder starkem Husten.
Die chronische Bronchitis verursacht oft langsam über Jahre zunehmende Beschwerden, zu Anfang auch noch mit Pausen. Bei akuten Infekten treten vorübergehende Verschlimmerungen auf. Gleichwohl ist es nicht selten, dass nach einem Infekt der Zustand schlechter bleibt.
In der Kindheit sind viele Asthmatiker sehr infektanfällig. Verursacht wird diese Infektanfälligkeit mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch ein „schlechtes“ oder unzureichend arbeitendes Immunsystem, sondern durch die Entzündung der Schleimhaut in den Atemwegen. Diese Schleimhaut hat praktisch immer Ekzem, nur dass wir es draussen nicht wahrnehmen. Würden wir diese Schleimhaut sehen, würden wir dauernd beim Hautarzt sitzen und er würde uns wahrscheinlich oft Cortison geben, damit die Entzündung abheilt. Wenn diese Ansicht stimmt, dann wäre das Immunsystem der Asthmatiker sogar überdurchschnittlich gut trainiert, weil es viel mehr Infekte abwehren muss als bei Gesunden. Die asthmatische Schleimhaut in den Atemwegen ist das Problem. Sie ist nicht in der Lage, eine genügende Barrierefunktion gegenüber Krankheitserregern zu bilden. Und wir atmen ja mit jedem Atemzug auch Krankheitserreger ein. Eine gute Asthmatherapie erkennt man oft daran, dass diese Infektanfälligkeit fast schlagartig nach einigen Wochen Therapie nachlässt und dieser Zustand anhält, vorausgesetzt, man behandelt konsequent weiter. Das funktioniert allerdings nicht bei allen Asthmatypen gleich gut. In der Schulzeit lässt die Infektanfälligkeit oft spontan nach. Das Asthma kommt in ein anderes Stadium.
Bei der chronischen Bronchitis gibt es Patienten, die sehr unter Infekten leiden (überwiegend bei dem Typ „Chronische Bronchitis“, selten beim Typ „Emphysem“, selten beim Typ „Obstruktion“, häufiger wieder beim „Mischtyp“). Hier ist die Anfälligkeit schwerer zu bessern und man muss versuchen, jeden Infekt für sich nach Möglichkeit abzukürzen und hinterher wieder den guten Zustand von vorher zu erreichen. Das ist oft schwieriger als beim Asthma.
Die Behandlungsmöglichkeiten, die wir heute (2020) haben, wirken weder beim Asthma, noch bei der COPD, selbst den gleich noch zu nennenden ACOS-Typen gleich gut. Allgemein hat die Schulmedizin (oder auch die Paramedizin) Wirkungen herausgefunden. Das bedeutet aber nicht, dass sie bei allen Patienten gleich gut wirken. Wir betreiben nicht Mathematik, wo 2+2=4 ist, sondern wir beschäftigen uns mit Leben, wo 2+2=hunderttausend Möglichkeiten ist. Medizin ist immer Versuch und kaum jemals Beweis, auch nicht in der Schulmedizin!

 

2.4. ACOS-Typen (Asthma-COPD-Overlap-Syndrom)(03/2020)

Heute, 2020, können wir etwa fünf Misch-Typen zwischen Asthma und COPD unterscheiden. Die medizinische Wissenschaft hat den Begriff ACOS dafür geprägt (Asthma-COPD-Overlap-Syndrom).
(1) Ein seit der Kindheit bestehendes Asthma mit guter Reversibilität der Verengung der Bronchien geht früher oder später in eine Form über, in der die Reversibilität weitgehend aufgehoben ist. Egal, wie wir behandeln, die Bronchien werden nicht wieder so weit, wie das früher mal der Fall war. Diese Veränderung kann selten schon in der zweiten Lebensdekade einsetzen, setzt oft um das 50. Lebensjahr herum ein und ist im Rentenalter oft so ausgeprägt wie bei den Formen chronischer Bronchitis (COPD). Viele Pneumologen zählen diesen Typen im höheren Alter auch zur COPD, obwohl er der Vorgeschichte nach abtrennbar ist und nicht selten auch in der Therapie dieser Unterschied bedacht werden muss. Diese Form von Mischtyp ist wahrscheinlich überwiegend unabhängig vom Rauchen. Allenfalls hat das Rauchen die Vernarbung, die Entwicklung der Irreversibilität beschleunigt.
(2) Asthma und Chronische Bronchitis sind unter Umständen auch zwei unabhängige Krankheiten, die parallel in ein und demselben Menschen auftreten. Bei diesen Patienten und Patientinnen lässt sich in der Befragung ein Asthma im ersten Lebensviertel finden, dann oft eine beschwerdearme Phase und auffällig werden die Patienten dann später mit einer Zunahme der Beschwerden und typischen Symptomatik von COPD. Dabei kann der Zustand später sowohl einem Emphysemtyp gleich sein als auch einem COPD-Mischtyp. Die beiden anderen Typen werden in dieser Kombination seltener gefunden. Bei der Kombination mit dem Emphysemtyp kann unter Umständen später noch ein erhöhtes Gesamt-IgE und ein erhöhtes NO persistieren. Es gibt auch unterschiedliche Gewichtungen zwischen beiden Erkrankung. Sowohl das Asthma kann dominieren als auch die COPD. Da die Beschwerden des Asthmas sehr wechselhaft sind, kann das sogar innerhalb des gleichen Menschen phasenweise variieren.
3. Ein vorbestehendes Asthma kann durch späteres Rauchen mehr oder weniger von einer rauchbedingten COPD ersetzt oder übertüncht werden. Ob dieser Typ wirklich sicher abgrenzbar ist, muss sich später noch zeigen. Zumindest gedanklich tun wir es mal und im tagtäglichen Gebrauch sind diese Fälle nicht selten. In diesen Fällen hat sehr wahrscheinlich das Rauchen die Verschlechterung des Asthmas deutlich beschleunigt.
(4) In seltenen Fällen kann auch im mittleren Lebensalter eine typische Form von chronischer Bronchitis (COPD) manifest werden und später kommt in höherem Alter noch ein Late-Onset-Asthma dazu. Dann verstärken sich die Beschwerden fast schlagartig und die Lungenfunktion wird stark eingeschränkt, wie wir das sonst bei typischen COPD-Verläufen nicht kennen.
(5) Es gibt auch noch einen Verlauf, den man bis in die Kindheit zurück verfolgen kann. In der Vorschulzeit sind sie meistens unauffällig. Während der Schulzeit werden sie bei Belastung kurzatmig. Sie sind einfach nicht so belastbar, wenn es um Sprints geht, um schnelle Hochleistung. Dann fehlt ihnen doch die Luft. Wenn es bei geringerer Leistung um Ausdauer geht, besteht kein Defizit oder die Kinder nutzen diese Chance sogar, um ihr Defizit an anderer Stelle vergessen zu machen. Selbst Sportlehrern und -innen fällt das nicht eklatant auf, erst Recht, wenn es Mädchen sind.
Die nachpubertäre Besserung erleben diese Patienten jedoch kaum. Sie richten sich auf ihre Kondition ein, meiden die Grenzen resp. Grenzüberschreitungen und leben streng in ihrem Rahmen. Manche sind jahrzehntelang damit beschäftigt, dieses Manko möglichst nicht nach aussen sichtbar werden zu lassen.
Mehr oder weniger früh kommen auch die Zeichen der Entzündung dazu, wie Schleimbildung, Husten, evtl. auch gehäufte und vor allem längere bronchiale Infekte. Das ist zunächst wechselhaft, zeitweise auch kaum vorhanden, so dass oft erst längere Zeiträume vergehen, bis bewusst wird, dass das nicht normal ist. Die Abklärung und Diagnosestellung geschehen dann nicht selten erst nach dem 50. Lebensjahr, oft nachdem bereits mehrere Ärzte konsultiert wurden, die alle nichts fanden. Mit zunehmendem Alter nehmen die Beschwerden langsam weiter zu.
Der Verlauf der Erkrankung erinnert in vielem auch an den einer COPD, nur dass er sehr früh startet und nichts mit dem Rauchen zu tun hat. Typischerweise wird die Diagnose bei Nichtrauchern gestellt, denn Raucher sortieren wir ja bereits vor dem Nachdenken bei der COPD ein.

 

Eine Unterscheidung all dieser Typen verschiedener chronischer obstruktiver Lungenerkrankungen nur an Hand der Lungenfunktionsmessungen ist unmöglich. Eine Differenzierung an dieser Stelle erfordert immer eine Puzzlearbeit aus Anamnese, Messungen, Bildgebung, Beschwerden, Auskultation, Blutuntersuchungen, Allergietestungen und weiterem.
Der heute oft geübte Umgang mit diesen Erkrankungen, sie einfach als COPD aufzufassen und dann noch eine asthmatische Komponente wahrzunehmen und dann von ACOS zu sprechen, ist eine wissenschaftlich sehr unwissenschaftliche Ungenauigkeit resp. Verallgemeinerung. Das sollten wir möglichst bald ändern.

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