Asthma und Schmerzen, ein Versicherungsproblem

An einen Kantonsrat sowie einen Psychiater(05/2018)
Betr.: Unseren gemeinsamen Patienten und Mitbürger
Lieber X, lieber Y
Ich habe Euch beide in die Behandlung resp. Versorgung dieses Mannes eingebunden. Wir Mediziner sind entsetzt, wie von offizieller Seite mit ihm umgegangen wird. X sieht das natürlich von der entgegengesetzten Seite, der durch politische Aktion für Gleichheit, Wirtschaftlichkeit und beste Versorgung der Schutzbefohlenen sorgenden Politikers.
Ich möchte einige Gedanken dazu mitteilen, denn er wird uns ja noch weiter beschäftigen und er ist ja auch nicht der Einzige mit dieser Problematik.
Ich bin psychiatrisch nicht vorgebildet und ich habe auch keine psychiatrische Anamnese bei ihm gemacht. Aber wenn ich das richtig sehe, dann leidet er unter einer reaktiven, durch die aktuelle Extremsituation, die zumindest subjektiv gefühlt seine und der Familie Existenz bedroht, an einer Art von Depression und Konfusion. Seine Selbstmordäusserungen kann man werten wie bei Frauen, die eigentlich nicht ihrem Leben ein Ende setzen wollen, sondern damit einfach nur Ihre Verzweiflung ausdrücken und extrem ernst um Hilfe schreien.
Seine zwei Krankheiten, die Schmerzen und später das Asthma und die damit verbundenen körperlichen Einschränkungen, die dann zum Leistungsverlust, zum Jobverlust und damit zum Verlust der finanziellen Eigenversorgung geführt haben und die in der Folge verängstigende Situation, dass keiner seine Erkrankungen glauben bzw. annehmen wollte und dass er um die äussere Versorgung seiner Familie sehr bangen musste, haben ihn völlig dekompensieren lassen. Wenn er wieder in die damaligen Verhältnisse zurückkommen würde, wäre auch seine Psyche wieder am Rande der normalen Funktionalität. Diese Normalisierung versagen ihm aber sein Körper und unsere Gesellschaft.
Die somatischen Beschwerden, die er hat, sind ein grundlegend philosophisches Problem: Ist nur der krank, der auch mit wissenschaftlich anerkannten Methoden zweifelsfrei beweisen kann, dass er krank ist?
Die Problematik chronischer Schmerzen ist ja in der Schweiz über viele Jahre sehr locker betrachtet worden und die IV-Renten wurden sehr grosszügig gesprochen. Es ist heute völlig nachvollziehbar, dass diese Praxis auch in einem reichen Staat nicht auf Dauer durchzuhalten ist. Deswegen hat man in den 00 Jahren dieses Jahrhunderts die Praxis genau ins Gegenteil verkehrt und hat höchstrichterlich festgelegt, dass chronische Schmerzen immer per Willenskraft und Medikamenten zu überwinden seien, also 100 % Arbeitsfähigkeit bestehe. Dagegen sind Patienten und Ärzte aus der Versorgung zu Felde gezogen, weil das eine unmenschliche Praxis für die Betroffenen wurde. Das Bundesgericht hat 2014 diese Maxime ein wenig gelockert, aber erst vor kurzen wurde dem wieder Einhalt geboten. Knallhart urteilenden Richtern ist die chronische Schmerzproblematik von Patienten daher egal. Sie bekommen keine IV-Rente. Basta.
Die Asthmaproblematik liegt ein wenig anders, ähnelt der der Schmerzen jedoch in manchem.
Auch Asthmatiker erleiden mit ihrer Konstitution resp. Krankheit eine Menge Beschwerden und Behinderungen, die unsere Gesellschaft gar nicht wahrnimmt und unsere Medizin auch nicht. Selbst viele Pneumologen sind da völlig kenntnisfrei. Das sind ganz überwiegend Beschwerden, die wir nicht messen können, selbst mit Fragebogen sehr schwer, weil jeder die entsprechenden Fragen aus seinem Leben anders füllt. Man muss sich schon ein bisschen in die Patienten hineindenken, muss sie nach Lebensgewohnheiten und Körperreaktionen befragen. Dann bekommt man eine Menge heraus, aber nichts „objektives“ nichts gemessenes. Ich habe regelmässig Patienten, die von anderen Ärzten, auch von Pneumologen attestiert bekommen, dass sie trotz ihrer Beschwerden gesund seien und auf jeden Fall kein Asthma hätten. Die gemessene Lungenfunktion war ja schliesslich normal. Dass das unter gewissen Umständen bei vielen Asthmatikern so ist, ist eigentlich bekannt, wird aber mangels gegenteiliger objektiver Befunde negiert. Die objektiven Befunde sind normal, also beweise mir, dass Du krank bist. Und das kann der Asthmatiker nicht, weil seine Beschwerden ja subjektiv sind.
Ich bin ja sowohl ärztlich als auch gutachterlich tätig. Daher habe ich in der Schweiz die Situation von beiden Seiten kennengelernt. De facto müssen wir sagen:
In der Schweiz sind derzeit Patienten, die nicht objektiv beweisen können, dass sie krank sind, nicht iv-versichert. (Wobei das in Deutschland nicht so sehr viel anders ist und das ist ja eigentlich egal, wie es woanders ist).
Natürlich muss der Gesetzgeber Gesetze erlassen, die den Missbrauch ausschliessen, aber in der jetzigen Form schliesst er damit gleich auch alle Menschen aus, die ihre Krankheit nicht wissenschaftlich objektiv beweisen können. Und es wäre in diesem Zusammenhang auch einmal interessant, über die Begriffe „objektiv“ und „subjektiv“ in der Medizin nachzudenken. (Falls Ihr da mitgeht, auf meiner Internetseite tue ich das.)
Ich habe keine Lösung für das Problem. Lieber X, ich sage Dir vorher, was Eure Juristen zu dem IV-Bescheid sagen werden. Nein, Du weisst die Antwort jetzt schon selbst. Formaljuristisch kann die offizielle Schweiz den Fall derzeit nicht adäquat behandeln.
Bitte nehmt mir meine Gedanken nicht übel (es ist tatsächlich so einfach nur ein wertfreies Nachdenken) und wenn ich etwas falsch sehe, diskutiere ich natürlich sehr gerne darüber. Aber so beurteile ich den Fall derzeit. Und er ist nicht mein einziger Fall mit dieser Problematik.
Herzliche Grüsse
Wilfried

Was ist Asthma?

Hintergründe zu einer nachträglichen eingehenderen Gutachtenbegründung (01/2018)

Sehr geehrte Damen und Herren

Sie haben mich nach einer eingehenden Begründung für meine Einschätzung gefragt (siehe Beitrag: Arbeitsfähigkeit mit schwerem Asthma). Warum komme ich zu anderen Ergebnissen als die Behandler in den Vorjahren? Dazu bitte ich Sie, mir zu erlauben, dass ich ein bisschen weiter aushole und dass ich ein bisschen grundsätzlicher beginne. Denn die Grundlagen sind sehr wichtig zum Verständnis, warum das Beurteilen von Menschen mit der Krankheit Asthma so schwierig ist und warum es insbesondere im hier vorliegenden Fall zu so unterschiedlichen Ergebnissen führen kann.
Erstens ist Asthma eine hochaktive Erkrankung, ganz im Gegensatz zu den vielen narbigen Zuständen nach Operationen, nach Unfällen, nach Ereignissen in deren Folge eine Abheilung mit einem Defektzustand entsteht, der dann für den Rest des Lebens so bestehen bleibt und von daher ein für alle Mal begutachtet werden kann und dann unverändert bleibt. Diese Zustände sind messtechnisch meist gut in Grade einzuteilen und in der Folge angemessen zu entschädigen.
Zweitens lesen wir in wissenschaftlichen Abhandlungen über Asthma in den meisten Fällen bereits im ersten Satz, dass es sich um eine entzündliche Erkrankung handelt. Danach kommt dann eine lange Erklärung über die Verengung der Bronchien, Messtechniken, messbaren Kriterien etc. Was aber unisono nicht folgt, ist der Versuch, die Entzündung zu verstehen und deren Folgen für die Beschwerden und das Leben des Patienten zu ergründen. Wir lesen über eosinophile und granulozytäre Entzündung, über Mediatoren etc. als Pathomechanismen. Aber wir verstehen nicht, welche differenzierenden Auswirkungen das im täglichen Leben der Patienten hat. In geringem Masse können wir in der Wahl der Therapie auf die bekannten Unterschiede eingehen.
Drittens ist an dieser Stelle gleich auch noch festzuhalten, dass in solchen Abhandlungen immer wieder darauf hingewiesen wird, dass die Klinik und die Beschwerden des Patienten das Mass für die Diagnose, den Schweregrad und die Therapieindikation sind (und im Grunde müssen wir das auch für die Massstäbe in der Begutachtung übernehmen) und nicht irgendwelche Messergebnisse.
Wir behandeln und begutachten Menschen und nicht Messergebnisse. An diese Prämissen halten wir medizinischen Therapeuten und Gutachter uns jedoch in aller Regel nicht. Wir richten uns nach Messergebnissen, gleich wie sicher oder unsicher sie das messen, was wir zu beurteilen wünschen.
Die pneumologische Wissenschaft hat eine Reihe von Messtechniken entwickelt, wie man die Verengung der Bronchien, Sauerstoff, Belastbarkeit etc. messen kann. Aber sie erfasst damit nur sehr eingeschränkt oder nicht die Folgen der Entzündung. Sowieso wäre es mal sehr nachdenkenswert, ob wir davon ausgehen dürfen, dass Messmethoden aus der (relativ einfach strukturierten) unbelebten Natur einfach zur Erforschung in die (sehr komplexe) belebte Natur (Biologie und Medizin) übertragen werden können und dass wir davon ausgehen können, dass die Ergebnisse wirklichkeitsgetreue Nachbildungen sind.
Die Entzündung der Schleimhaut in den Atemwegen (und die Atemwege reichen in dieser Hinsicht oft von den Bindehäuten der Augen bis zu den Lungenbläschen) macht die Schleimhäute mehr oder weniger empfindlich auf äussere und innere Reize. Diese Empfindlichkeit führt dazu, dass Asthmatiker ein viel feinfühligeres Leben führen, nicht im Sinne von feinen Gefühlen oder mehr Aufmerksamkeit oder mehr Geselligkeit, sondern mehr in Form von Abhängigkeit von inhalativen Reizen, dem Wetter, Feuchtigkeit in der Luft, Düften, Stäuben, aber auch von Stress und psychischem Druck. Asthma verändert die Interaktion mit der Umwelt und die Reaktion auf äussere Einflüsse. Die pneumologische Wissenschaft versucht das mittels einer unspezifischen bronchialen Provokation zu messen. Bis zu einem gewissen Grad geht das auch, aber die Verlässlichkeit liegt nur allenfalls bei 80 bis 90 % und entgegen heutiger Leitlinien vor allem schliesst ein negativer Test ein Asthma nicht aus. Die Alternative der regelmässigen Peak-Flow-Messung hat den Nachteil, dass sie ohne ärztliche Kontrolle passiert, dass sie falsch zu niedrige Werte ergeben kann allein schon durch unzuverlässige Durchführung und dass sie Patienten unnötig auf ihre Erkrankung fixiert anstelle sie davon unabhängiger zu machen.
Das Ausmass dieser bronchialen Hyperreagibilität lässt sich viel besser, aber eben schwer in Form von Zahlen, erfassen, wenn man eine eingehende Befragung durchführt und die Patienten nach vielen Reaktionen ihres Körpers im täglichen Leben ausfragt. Und da die meisten Asthmatiker viele ihrer körperlichen Reaktionsweisen gar nicht mit Asthma in Verbindung bringen, brauchen wir Ärzte uns auch gar nicht zu sorgen, dass sie uns etwas vormachen könnten, dass sie uns nur etwas erzählen, damit sie mehr Rente bekämen (oder andere Vergünstigungen). Die meisten Asthmatiker versuchen nämlich, ihre Erkrankung zu verstecken und sich damit irgendwie zu arrangieren und versuchen trotz der Einschränkung die gewünschte oder noch mehr Leistung zu erbringen, damit sie bloss als „Normal“ betrachtet werden. Es braucht also kriminalistisches Gespür genau in die entgegengesetzte Richtung, als wir Behandler und Gutachter gewohnt sind. Wir müssen uns nicht sorgen, dass Patienten übertreiben, sondern wir müssen gezielt Symptome erfragen.
Asthma verändert die Lebensweise und führt leider unbehandelt oder schlecht behandelt oft zu Trainingsmangel, sicher häufig auch zu Übergewicht.
Diese bronchiale Hyperreagibilität führt dazu, dass Wetter- und Klimaveränderungen mehr oder weniger stark wahrgenommen werden. Meistens spielt offenbar die Luftfeuchtigkeit eine grössere Rolle als die Temperatur. Bei -20°C und schönstem sonnigen Wetter können sich die meisten Asthmatiker sportlich bestens betätigen. Bei +40°C in Ägypten oder an vielen Stellen der Mittelmeerküste (nicht überall!) oder auf den kanarischen Inseln geht es Asthmatikern bestens. Kommen sie zurück, kann schon der Flug mit seiner Luftklimatisierung alles zunichte gemacht haben. Spätestens nach 2 Tagen hier ist alles wie vorher. Würden wir sie dort begutachten im dortigen Zustand, kämen wir zu völlig anderen Ergebnissen als hier. Kürzlich wurde die bronchiale Hyperreagibilität offiziell aus den Diagnosekriterien entfernt, da sie sowohl bei Asthma wie bei COPD vorkomme. Damit entfernt sich die pneumologische Wissenschaft natürlich weiter von der Realität.
Üblicherweise wird in der Pneumologie zur Diagnostik und Schweregradeinteilung die Lungenfunktionsmessung benutzt. Sie hat jedoch den sehr grossen Nachteil, dass sie nur den Zustand zum jeweiligen Messzeitpunkt und den zu diesem Zeitpunkt herrschenden äusseren Umständen wiedergibt. Zuhause, bei der Arbeit, nachts, beim Sport und unter anderen Umständen variieren die Messergebnisse zum Teil deutlich. Es gibt Patienten mit heftigem Husten und Atemnot und fast normaler Lungenfunktion und es gibt andere Erkrankungsverläufe, bei denen die Lungenfunktion deutlich schlechtere Werte aufweist, als die Beschwerden und als die Klinik erwarten lassen. Man darf dann nicht in die Falle gehen, anzunehmen, dass das immer so sein müsse und dass die Lungenfunktionswerte repräsentativ wären.
Nicht wenige Patienten passen sich der schlechteren Funktion an indem sie das Auto, den Lift und andere Hilfsmittel benutzen und ihren Aktionsradius ausserhalb der Wohnung stetig verkleinern und nur in der Ebene spazieren gehen. Sie merken dann gar nicht mehr, wie schlecht es ihnen eigentlich geht oder bei stärkerer Belastung gehen würde. Diese Verhaltensweise führt natürlich sekundär zu Trainingsmangel. Die Beurteilung von Asthma und seinen Schwergraden ist eine Kunst im Zusammensetzen vieler Puzzleteile und nicht einer Bestimmung einer Messung und dann tabellarischer Übernahme einer Renten-%-Zahl.
Sehr viele Asthmatiker spüren ein Fremdkörpergefühl im Hals, ein Schleimgefühl, auch wenn gar keiner heraus kommt. Sie interpretieren das als trockenen Mund oder trockenen Hals oder als Schleim, der doch herauskommen müsse. Ich denke inzwischen, dass diese Gefühle Ausdruck der Entzündung der Atemwegsschleimhäute sind (übrigens auch nicht Folge von Reflux, wie heute modehaft von vielen Medizinern angenommen wird). Diese Entzündung führt bei vielen Asthmatikern zu mehr oder weniger Dauerhusten, Hüsteln, morgendlichem Freihusten von Schleim und in schweren Fällen zu viel intensiverem, nicht unterdrückbarem Husten. Sie husten bei jeder Lebenssituation, in der es zu schnellerer Einatmung kommt und der Husten verstärkt sich je grösser die Differenz von physikalischem Luftzustand in den Bronchien und Alveolen zu dem der äusseren Luft ist, die gerade eingeatmet wird. Daher husten viele im Sommer eher etwas weniger und im Winter mehr.
Die Entzündung der Atemwegschleimhäute macht sie so empfindlich, dass viele beim Lachen husten müssen, dass sie beim Joggen in der feuchtkalten Jahreszeit Husten bekommen, Schmerz auf der Brust, Engegefühl in der Brust und schliesslich langsamer laufen müssen, weil sie kurzatmig werden oder sie müssen sogar eine Pause einlegen. Machen die gleichen Menschen diese Belastung im Fitness-Center auf dem Laufband, ist das gar kein oder ein kaum wahrgenommenes Problem. Sie können sich das Band sogar steiler stellen und besser laufen als draussen. Nicht die Belastung ist das Problem, sondern was Asthmatiker unter Belastung einatmen. (Das ist übrigens auch der Grund, warum eine Spiroergometrie bei Asthmatikern die Belastbarkeit nicht ausreichend genau beurteilen kann. Dort fehlt die Kombination von Belastung mit verschiedenen Konstellationen äusserer inhalativer Reize. Man müsste sozusagen die Spiroergometrie mit der unspezifischen bronchialen Provokation kombinieren!). Und auch diese Kombination würde nur zu etwa 90 % Sicherheit in der Beurteilung geben.
Viele Asthmatiker sind durch ihre Entzündung der Atemwegschleimhäute infektanfälliger. In den leichteren Fällen ist die inhalative Steroidtherapie an dieser Stelle sehr gut wirksam und wir können die Wirksamkeit der Therapie an der Anzahl, Dauer und Heftigkeit der bronchialen Infekte ablesen.
Die meisten Asthmatiker hyperventilieren, und zwar auch schon zu Zeiten, wo sie nur wenig Beschwerden haben und psychisch unauffällig sind und sie merken es nicht. Hyperventilation ist sehr oft ein Zeichen und nicht eine Differenzialdiagnose von Asthma. In medizinischen Berichten über Asthmatiker wird immer wieder von „psychischer Überlagerung“ berichtet. Dieser Begriff entbehrt jeder Definition, jeder pathologischer Entität oder Festlegung und beschreibt in aller Regel nur die Differenz zwischen den gemessenen Werten und dem Befinden des Patienten. Die Ärzte nehmen diese Differenz unbewusst war, können sie nicht erklären und machen dazu eine undefinierte Joker-Aussage. Sie meinen damit im Grunde: Der Patient verhält sich mit seiner Krankheit nicht entsprechend der medizinischen Definition und Gradeinteilung. Also ist er Schuld und verursacht diese Differenz irgendwie psychisch. Was der pneumologischen Medizin bisher weitgehend verborgen blieb, ist die Tatsache, dass die asthmatischen Beschwerden erheblichen Einfluss auf die Psyche haben, also somatopsychisch, nicht psychosomatisch sind!
Asthma ist eine in sehr vielen Fällen geerbte Erkrankung. Wir erfahren es oft nicht, weil unsere Vorfahren sich mit ihrer Erkrankung arrangiert haben und damit lebten. Für sie war es normal und daher für die Nachkommen auch. Unsere Erbanlagen haben wir vom ersten bis zum letzten Tag. Asthma ist primär eine rein somatische Erkrankung und hat mit der Psyche primär überhaupt nichts zu tun. Daher heilt ein Asthma nicht. Ein Asthmatiker ist immer Asthmatiker, auch wenn er jahrzehntelang unter Umständen gar keine Beschwerden hat oder zumindest nicht wahrnimmt. Diese Tatsache ist wichtig für unser Verständnis der Erkrankung und die Art der Therapie. Es gibt kein „Belastungsasthma“!!! Es gibt nur Asthmatiker, die immer Asthma haben, aber es nur unter bestimmten Belastungen merken und das wird auch oft nicht immer gleich sein. Asthma ist typischerweise eine sehr stark wechselhafte Erkrankung. Und gerade diese Unberechenbarkeit der Beschwerden führt bei nicht wenigen in der Folge zu Ängstlichkeit bis zu Panikattacken, Rückzug in symptomarme Lebensbereiche, Vermeiden bestimmter Umgebungen und Risiken. Asthma ist keine psychische Erkrankung, wo wir mit technischen Mitteln versuchen müssen, Objektivität in der Beurteilung herzustellen. Asthma ist eine rein somatische Erkrankung, die wir nur durch gutes Verstehenlernen angemessen beurteilen und handhaben können.
In den schweren Fällen (wie Herr X zweifellos einer ist) kommt noch eine nervöse Reaktionsweise dazu. Stress und Druck von aussen führen offenbar über einen nerval gesteuerten Impuls zu einer Verengung der Bronchien. Es reicht schon, wenn ein Asthmatiker bei mir einen Termin hat (Ich bin sehr böse und deshalb haben alle vor mir Angst). Manche erzählen mir, dass sie den ganzen Morgen schon Atemnot hatten. Sie sind schon extra eine Stunde früher aufgestanden, damit sie pünktlich bei mir sind. Der Zeitdruck, doch ja pünktlich zu sein, verschafft ihnen Atemnot.
Sind sie endlich bei mir angekommen und sitzen ruhig im Wartezimmer, dann entspannen sich die Atemwege und die Atemnot lässt nach. Dann kommen wir mit unseren Messungen und siehe da, so schlecht sind sie gar nicht. Ist dieses Messergebnis repräsentativ für den Zustand zuhause oder unterwegs vor einer Stunde? Welches Messergebnis wäre überhaupt repräsentativ?
Ich kann Ihnen hier noch ein längere Liste an Beispielen bringen (Aktiv- und Passivrauchen, Wohnsituation, Gebrauch von Duftmitteln, Reinigungsmitteln, Hobbys, …) an deren Hand ich versuche, die Beschwerden, den Schweregrad der Erkrankung und die Therapieindikation zu beurteilen. Auch für die Begutachtung gilt das. Die Lungenfunktion dagegen ist nur eine Momentaufnahme, meist noch in der Praxis bei eher trockener, sauberer Luft, nach etwas Wartezeit, vielleicht sogar in einer Praxis mit etwas Entspannung.
Diese Momentaufnahme erfasst nie das Leben eines Asthmatikers. Zur Schweregradbeurteilung ist sie eher ungeeignet.
Leider befasst sich die pneumologische Wissenschaft ganz überwiegend nur mit den messbaren Kriterien und über Fragebögen versucht sie, Beschwerden auf sehr einfache Weise an Hand eines Punktescores messbar zu machen. Für Studien (und eigentlich auch für Gutachten) ist das natürlich auch eine ideale Art und Weise, Einschluss- und Ausschlusskriterien und Vergleichbarkeit möglich zu machen. Aber wenn ich einen solchen Fragebogen den Patienten in die Hand drücke (z.B. den Asthmasymptomscore-Test) und ausfüllen lasse und ich frage meine Patienten hinterher aus und beantworte dann die Fragen so, wie ich sie dem Fragebogensinn als angemessen ansehe, dann sind die Ergebnisse oft weit voneinander entfernt. Diese Ergebnisse sind sehr fragwürdig. Und wenn wir die Ergebnisse der technischen Untersuchungen und der Fragebögen gar mit den Begriffen „Objektiv“ und „Subjektiv“ bewerten wollen, dann merkt man, wie unsinnig diese Begriffe bei dieser Erkrankung sind. Und wenn wir hören, wie viele Patienten heute nach Anwendung der Ausschlusskriterien noch in Studien aufgenommen werden, dann ist von Repräsentativität sowieso keine Spur mehr vorhanden. Wir werden ohne solche Studien nicht auskommen zur Forschung, aber wir müssen sehr vorsichtig sein mit der Übertragung der Ergebnisse in die medizinische Realität. Wir können nicht einfach daraus Handlungsanweisungen ableiten.
Das Problem für die Arbeitsfähigkeit von Herrn X ist die Wechselhaftigkeit der Beschwerden, ist die Tatsache, dass er viel hustet und dass das kaum einer um ihn herum lange ertragen kann (ja er selbst kaum), dass er sich selbst auf geringe vorhandene Belastbarkeit nicht verlassen kann, dass sie dann, wenn er sie braucht, auch wirklich abrufbar ist. Abhängig von äusseren Einflüssen hat er immer wieder plötzlich Beschwerden, auf die er sich einstellen muss und nicht zuletzt kommt die Bronchokonstriktion auf Grund von (Zeit-)Druck und Stress. Aber welcher Arbeitsplatz auf dem offenen Arbeitsmarkt ist denkbar ohne Zeitdruck und ohne Leistungsziel? Geld gibt es für Leistung in möglichst kurzer Zeit.
Deshalb: Zwei Stunden Heimarbeit pro Tag, wo er nicht unter Druck gesetzt ist, weil er einfach für die Leistung mehr Zeit veranschlagen könnte und wo er an schlechten Tagen auch mal die Arbeit ruhen lassen könnte und an einem besseren Tag wieder aufholen müsste, ist denkbar. Aber mehr als zwei Stunden täglich im Durchschnitt halte ich für unrealistisch, denn er wird meist durchschnittlich vier Stunden pro Tag für diese Arbeit brauchen.
Für die Prognose: Viele dieser Asthmatiker haben in jungen Jahren und manche auch noch in den mittleren Jahren (Herr X bekam das Asthma ja erst in mittleren Jahren) sehr heftige Krankheitsaktivität mit heftigen Befindensausschlägen in beide Richtungen. Zwanzig Jahre später hat sich diese heftige Aktivität gelegt, so dass mehr ein gleichmässiger Zustand auf mittlerem Niveau oder etwas darunter fixiert besteht. Die pneumologische Wissenschaft z.B. spricht dann von einer Umwandlung eines Asthmas in eine COPD (was natürlich auch zu hinterfragen ist. Warum sollte sich plötzlich eine Erkrankung in einer andere verwandeln? Es bleibt die gleiche Krankheit, aber sie unterscheidet sich von der Erkrankung bei anderen Asthmatikern und zeigt damit doch nur, dass es sich hier um eine eigene Entität handelt. Wir pneumologischen Mediziner haben das nur noch gar nicht wahrgenommen.)
Das Late-onset-Asthma ist oft ein nicht allergisch bedingtes und ist oft ein schweres Asthma. Es führt oft in ein Stadium irreversibler Obstruktion. Oft ist bei diesen Patienten im fortgeschrittenen Stadium zwar die bronchiale Obstruktion fixiert, die bronchiale Hyperreagibilität führt aber weiter zu wechselhaft starken Beschwerden. Es gibt jedoch auch andere Verläufe, so dass eine Vorausschau im Einzelfall mit einer hohen Fehlerwahrscheinlichkeit behaftet ist.
Unser Verstand, gerade auch der wissenschaftlich geschulte, unterliegt leider wesentlichen Irrtümern. Gerade in der Wissenschaft müssen wir peinlich darauf achten, dass wir diese Fehler meiden. Es geht nicht darum, ein besonders logisches mathematisches System für die Charakterisierung von Krankheiten zu entwickeln, sondern es geht darum, Krankheiten so gut als möglich zu verstehen und dann zu behandeln und zu heilen. Das ist Sinn und Zweck von Wissenschaft. Und deshalb muss das, was die Patienten als Auswirkung ihrer Krankheit merken, oberste Priorität als Grundlage für unsere Arbeit haben.

Arbeitsfähigkeit mit schwerem Asthma

Pneumologisches Gutachten (01/2018)

Untersuchungsdatum und –Ort:

Juni 2017 in der Lungenfacharztpraxis Dr. Flade in Wädenswil.

Untersuchungsgrund, -rahmen und -ablauf:

Die Untersuchung soll Stellung nehmen zur Arbeitsfähigkeit und Integrationsfähigkeit von Herrn X in den allgemeinen Arbeitsmarkt. …
Herr X kam mit öffentlichen Verkehrsmitteln, zunächst mit der SBB, die letzten 500 m vom Bahnhof zur Praxis mit dem Stadtbus. So konnte er das Bergangehen vermeiden. Er ging zunächst in der ebenen Strasse etwas auf und ab, weil er zu früh in Wädenswil war, suchte dann aber vorzeitig unsere Praxis auf, weil draussen um 30 Grad Celsius Temperatur herrschte. Er erzählte, dass er das Glück habe, dass heute die Beschwerden etwas geringer seien und dass er daher die Reise gut überstanden habe. …

Anamnese:

Vorgeschichte:

Er stammt aus dem Sudan.
In der Schweiz sei es ihm 20 Jahre lang bis 2014 sehr gut gegangen. Er habe ohne Probleme arbeiten können und sei nur sehr selten krank gewesen. …
Allergien werden von ihm verneint.
In der Familie sind keine allergischen oder Lungenerkrankungen bekannt.
Geraucht habe er nie. …

Wohnsituation:

Er wohne im 2. Stock in einem Zimmer in einer Wohngemeinschaft. Sie würden sich gegenseitig helfen, berichtet er. Er koche an manchen Tagen für die Anderen und Andere kochten für ihn, wenn er es wieder nicht könne. Die Küche und Waschküche und das Wohnzimmer und die Terrasse hätten alle gemeinsam.
Er habe erst im dritten Stock gewohnt. Dann habe er in den zweiten Stock ziehen können. Im ersten und unten sei es unruhig und dort fliesse mehr Alkohol. Er trinke keinen Alkohol und rauche nicht und meide die Bewohner und Bewohnerinnen, die dem Alkohol erlegen sind. Dafür müsse er im zweiten Stock wohnen, auch wenn es keinen Lift habe. An manchen Tagen könne er dann eben nicht nach unten und nach draussen gehen, wenn er so schwer atmen könne.
Die Wäsche liege manchmal vier Wochen im Keller, weil er nicht fähig dazu sei, sie zu waschen oder heraufzuholen. Er könne sie meist nicht selbst aus dem Keller in die Wohnung tragen.

Arbeitsplatz und Tätigkeiten:

Seit 1.5.2011 in der Wohngruppe der Stadt B. Er war als Nachtwache angestellt und übte vor allem hauswirtschaftliche, teilweise auch pflegerische Tätigkeiten aus.
In der Pflege habe er zuletzt gearbeitet 9/2014.
Dr. A: Seit 05.05.2014 ist er zu 100 % AUF.
Nach Angaben des Dossiers sei er Ende 2 oder Ende 6/2016 gekündigt worden. Der Jahreslohn betrug 13 (12 + 1) x 4800 CHF.
Ab 12.7.2016 habe er Arbeitslosengeld von der RAV haben wollen. Er habe wieder 100% schaffen sollen. Das sei ihm nun aber gar nicht möglich gewesen. Wenn er mindestens 20% hätte schaffen können, hätte man ihm die restlichen 80% dazu bezahlt. Daraufhin habe er im Juli 2016 im Coiffeurladen einen Tag lang zu schaffen versucht. Die Sprays hätten ihn aber so gereizt, dass er bei der Arbeit so laute Atemgeräusche gehabt habe, dass sich die Kunden beschwert hätten. Damit sei schon nach einem Tag der Arbeitsversuch zu Ende gewesen. Vorher habe er den Schultest gemacht und die RAV-Teste.

Finanzielle Lage:

Die Lohnfortzahlung lief bis Mitte 6/2016.
Er könne sich nichts mehr leisten und deshalb gehe er kaum noch nach draussen. Ausserhalb des Hauses kostet fast alles Geld und dafür habe er keines mehr. Er gehe nur wenig nach draussen.
Er lebe jetzt von der Sozialhilfe. Er bekomme 1600 CHF im Monat. Davon bezahle er die Miete (700 CHF), Krankenkasse und das Essen.
Andere Einkünfte habe er nicht. Da er nicht zur Eingliederung bei der RAV mehr gehe, bekomme er kein Geld mehr. Arbeitslosengeld bekomme er nicht, weil er nicht 20% arbeiten könne. Er könne nicht und bekäme auch keinen Job.

Beschwerdelage:

2014 habe das mit einem Infekt angefangen. Er habe viel gehustet und habe viel Schleim gehabt und das sei gar nicht wieder richtig weggegangen. Dann habe er zunehmend auch Atemnotbeschwerden bekommen. Bei der Arbeit in der Pflege habe er nicht mehr gemocht. Er sei so luft- und kraftlos gewesen, dass er nicht mehr habe arbeiten können. Wenn er neue Arbeiten zugewiesen bekommen habe, habe er das einfach nicht mehr ausreichend erledigen können. Dann habe man das Pensum auf 50 % reduziert, aber auch damit sei er nicht zurechtgekommen und schliesslich habe die Pflegeleitung gesagt, dass er so nicht mehr tragbar sei für das Haus.
Wenn er schneller läuft, dann steche es in der Brust. Er müsse nach dem Laufen stehen bleiben und könne sich nicht setzen. Seine Atmung müsse sich erst beruhigen, ehe er sich setzen könne. Er habe auch immer wieder Schmerzen im Rücken.
Er ist bronchial offenbar sehr leicht reizbar, denn er berichtet, dass er mit den rauchenden Mitbewohnern oft nicht lange zusammen sitzen könne. Dann müsse er auf sein Zimmer gehen, damit er wieder besser Luft bekomme. Er setze sich bei der Wärme zeitweise unten in den Keller, weil es dort kühler und angenehmer sei.
Er schlafe sehr wechselhaft. Keine Nacht schlafe er durch. Er sitze nachts oft auf wegen der Atemnot. Wenn er nachts inhaliere deswegen, könne er hinterher oft nur schwer wieder einschlafen. Die Nachbarn hörten ihn auch nachts und kämen manchmal aus Angst oder weckten ihn sogar wegen seines Hustens und wegen seiner lauten Atemgeräusche. Er könne doch aber gar nichts dagegen machen. Er könne diese Geräusche ja oft selbst nicht beeinflussen. Und den Anderen machten diese Geräusche Angst oder sie störten einfach.
Entweder es pfeife beim Atmen oder es knorre. Er könne deshalb auch nicht ins Kino gehen, weil es die anderen störe.
Zeitweise bei gutem Wetter könne er in der Ebene gut gehen, aber dann auch wieder gar nicht. Bergan oder beim Treppensteigen werde er schnell kurzatmig. Weil er im zweiten Stock wohne, komme er oft möglichst gar nicht herunter, weil er sonst nicht wieder hinaufkäme.
Er sei zunächst noch im Fitness-Center gewesen und habe auch mal Physiotherapie gehabt. Aber er könne es mit der Luft nicht mehr. Er könne kein Training mehr machen. Am ehesten konnte er noch mal irgendwo schwimmen gehen. Jetzt könne er es wegen der Kosten nicht mehr.
Er habe immer wieder stossweise Cortison bekommen und dann auf Dauer. Immer, wenn er mit der Dosis bei etwa 7 mg pro Tag ankomme, nähmen die Beschwerden wieder zu, so dass er die Dosis wieder deutlich steigern müsse. Er liege daher selten unter 10mg Cortison pro Tag.

Ein Tagesablauf:

Er stehe zwischen 7.00 und 11.00 Uhr auf, je nachdem, wie gut oder schlecht er die Nacht verbracht habe. Wenn er einigermassen gut schlafe, dann könne er früher aufstehen. Wenn er nachts wegen der Atmung lange nicht habe schlafen können, dann werde es auch spät.
Als erstes inhaliere er und nehme er seine Medikamente.
Dann mache er seine Morgentoilette. Auch das benötige eine ganze Menge Zeit. Beim Duschen bekomme er zeitweise Atemnot, besonders wenn die Inhalation noch nicht ausreichend wirke.
Danach esse er ein wenig Frühstück.
Er lese viel. Darüber könne er Kontakt nach aussen halten und er lenke sich ab von seiner tristen Situation.
Mittags esse er auch wenig. Trotzdem sei das Mittagessen die Hauptmahlzeit.
Am Nachmittag gehe er manchmal etwas nach draussen oder gehe ins Wohnzimmer oder auf die Terrasse zu den Anderen. Manchmal wasche er in der Zeit seine Wäsche oder er bügele. Und er lese wieder.
Abends esse er nur wenig, ein bisschen Käse und einen Kaffee oder Tee dazu.
Am Abend lese er wieder und dann diskutiere er mit Freunden. Er schlafe auch manchmal beim Lesen ein.
Danach inhaliere er wieder.
Zwischen 0.00 und 0.30 Uhr lege er sich ins Bett.

Therapie:

Oxis 12 TH 2×1
Alvesco 160 DA 1×1
Spiriva 18 Inhal.-Kaps. 1×1
Dospir 2,5/0,5 2x tgl. elektr. Inhalieren
Ventolin 100 DA bei Bedarf
Spiricort derzeit 15 mg tgl.
Nucala 1 Amp. sc. pro Monat.
Vom 09.09.2015 bis 28.10.2016 wurden etwa monatlich 4 Amp. Xolair gespritzt.
Seit dem 25.11.2016 wird etwa monatlich 1 Amp. Nucala gespritzt.

Befund: …

Thorax:

… In Ruhe normale Atemfrequenz. Beim Abhorchen leicht bis mässig verlängertes Exspirium mit eher leiserem Atemgeräusch und diskreter Spastik bei forcierter Exspiration. Jedes tiefere Atemmanöver verursacht sofort heftigsten Husten. Er hustet dann auch Schleim ab, den er erst entsorgen muss, ehe ich erneut abhorchen kann und dabei passiert das Gleiche wieder.
Klopfschall beidseits gleich und regelrecht. Zwerchfelle beidseits etwa auf gleicher Höhe, relativ hoch stehend. Die Zwerchfellbeweglichkeit ist in etwa normal.
Die Inspiration ist normal.

Diagnosen:

Diagnosen, die die Arbeitsfähigkeit beeinflussen:

Asthma bronchiale (ED 03/2014), late onset, intrinsic.
Adipositas WHO Grad II (aktueller BMI 38 kg/qm)

Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

Beurteilung der Erkrankung:

Herr X erkrankte aus Wohlbefinden im März 2014 an einem Asthma bronchiale. Zuvor bestanden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. …
Obwohl erhöhte IgE-Spiegel vorlagen, wurde eine Allergie nicht identifiziert. … Die intrinsische Asthma-Form hat häufig einen eher ungünstigeren Verlauf.
Herr X wurde nach den Regeln der pneumologischen Medizin lege artis untersucht. Die Wechselhaftigkeit der Beschwerden abhängig von äusseren Umständen und inhalativen Reizen ist für die Diagnosestellung typisch und wichtig. Das ist sowohl subjektiv wie messtechnisch als auch durch Zeugen belegt.
Es wurden eine TCT, eine Bronchoskopie, Allergiediagnostik, häufige Lungenfunktionsmessungen und NO-Messungen sowie umfangreiche serologische Tests durchgeführt. Erkrankungen wie Systemerkrankungen, eine Alveolitis, eine COPD oder andere wurden damit ausgeschlossen.
An der Art der Erkrankung gibt es somit keinen Zweifel.
Die Festlegung des Schweregrades der Erkrankung ist schwieriger, da zwischenzeitlich abhängig von der Therapieintensität und äusseren Umständen erhebliche Varianz der Beschwerden und Befunde besteht. Festzuhalten ist, dass die Lungenfunktion zu keiner Zeit wirklich normal war. Auch wenn die Vitalkapazität wechselte und einen restriktiven Anteil an der Lungenfunktionsstörung anzeigt, so war dieser doch zum erheblichen Teil durch die Obstruktion bedingt und somit sekundär. Es gab keine Faktoren ausser der Obstruktion, die so wechselhaft die Vitalkapazität hätten beeinflussen können. Sehr wahrscheinlich ist der Mechanismus ein „Airtrapping“ bei Obstruktion, der zu vermindertem ventilierbarem Volumen in der Lunge führt (Überblähung). Eine leichte Grundrestriktion durch die Adipositas ist zu konstatieren. Aber da das Gewicht in den letzten Jahren nur unwesentlich variierte, kann es wechselnde Ausmasse von Lungenfunktionsstörungen nicht erklären.
Zur Bestimmung des Schweregrades müssen wir die Beschwerden zu einem wesentlichen Teil mit heranziehen.
Die Fähigkeit zum Treppensteigen ist stark begrenzt. Sie variiert etwa zwischen 5 Stufen und 2 Stockwerken, je nach Wetterlage, inhalativen Reizen, Stress und Tagesform des Versicherten.
Es besteht eine erhebliche Husten- und Schleimsymptomatik. Er leidet an erheblichem Dauerhusten bei dauerhafter Schleimsekretion und –Expektoration. Zwischenzeitlich kommen Verschlechterungen je nach Cortisondosis und anderen Faktoren dazu, die zu deutlich mehr Husten und Auswurf führen.
Die Schleimbildung und die Verengung der Bronchien sowie die Labilität der Pars membranacea der grossen Atemwege führen zu erheblicher Geräuschbildung beim Atmen bei Belastungen, Stress und Infekten.
Die behandelnden Ärzte haben mittels systemischer Steroidtherapie, intensiver broncholytischer Medikation und selbst Gabe neuester Medikamente wie Xolair und Nucala versucht, diese einschneidenden Beschwerden deutlich zu bessern. Bisher ist es ihnen nicht gelungen. Die Therapie kann als „ausgereizt“ betrachtet werden. Mir ist keine weitere Therapieform bekannt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Besserung führen würde. Allenfalls könnte man noch eine Thermoplastie versuchen oder die Gabe von Methotrexat, die aber bisher als experimentelle Therapie oder als Ultima ratio Behandlung anzusehen sind und deren Wirksamkeit allenfalls eine Linderung der Beschwerden erreichen könnte. Eine relevante Arbeitsfähigkeit wird auch mit diesen Therapien nicht zu erreichen sein. Falls eine Wirksamkeit tatsächlich erreicht würde, würde man sie nutzen, um die Steroid-Therapie zu reduzieren und damit Langzeitnebenwirkungen zu reduzieren.
Die bisher durchgeführte Therapie dürfen wir also als konsequente und leitliniengerechte Therapie bezeichnen.
Aus diesen Darlegungen folgt, dass wir die Erkrankung bei Herrn X als schweres, dauerhaft steroidbedürftiges Asthma einstufen müssen, dass trotz der intensiven Therapie nur eingeschränkt als kontrolliert angesehen werden darf. Immerhin sind in den letzten zwei Jahren notfallmässige Spitalbehandlungen nicht mehr nötig geworden. Das ist schon ein Erfolg.
Zur Prognose der Erkrankung werden wir annehmen müssen, dass aus dem bisherigen Verlauf in die Zukunft extrapoliert, kaum eine wesentliche Besserung zu erwarten ist. Eine kleine Hoffnung dürfen wir vielleicht noch auf die Therapie mit Nucala setzen, obwohl nach einem bereits erfolgten halben Jahr Therapie und dem derzeitigen Zustand eigentlich schon abzulesen ist, dass fast alles erreicht sein dürfte, was erreicht werden kann. Die übrigen „Experimentellen Therapien“, wie oben genannt, dürfen hier nicht in die Waagschale gelegt werden. Ihre Bedeutung ist zu gering.
Es ist durchaus denkbar, dass sich der gesundheitliche Zustand bessert, wenn durch die Zuerkennung einer relevanten Rente der Druck von ihm weicht, arbeiten zu müssen oder sich nichts leisten zu können, resp. etwas Geld für seine Gesundheit und auch für psychisches Wohl zur Verfügung zu haben. Nur diese Besserung können und dürfen wir nicht in Arbeitsfähigkeit ummünzen, weil sie nur erreichbar ist ohne Arbeit.
Ausschlussgründe für eine Rente wie Übertreiben der Beschwerden liegen meines Erachtens nicht vor. Es waren im Rahmen der Abklärung der beruflichen Wiedereingliederung so viele damit vertraute Personen befasst und haben sich schriftlich geäussert, dass dieser Verdacht fallen gelassen werden kann. Suchterkrankungen liegen nicht vor. Suche nach sekundärem Krankheitsgewinn ist nicht erkennbar.
… Für die Therapie des Asthmas sind Unzulänglichkeiten oder Fehlverhalten des Patienten nirgends beschrieben und mir auch vom behandelnden Pneumologen telefonisch nicht berichtet worden und ich kann aus den Ausführungen nicht auf solche schliessen. Er ist gezwungen, konsequent zu behandeln, sonst geht es ihm schnell schlechter!
Eine Einschränkung der Belastbarkeit ist auch durch die Adipositas denkbar. Diese Einschränkung wäre jedoch eine gleichmässig bestehende, die die körperliche Leistungsfähigkeit bis zu einem gewissen Grade reduziert. Eine leicht bis mässig reduzierte Belastbarkeit bliebe bestehen und der Husten, die Schleimbildung und die ausgeprägte, von dem Patienten nur wenig beeinflussbare, Geräuschbildung auch in Ruhe oder nachts wären nicht vorhanden. Ein postulierbarer Einfluss des Übergewichtes auf die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von Herrn X ist in der Relevanz hinter dem Asthma völlig vernachlässigbar.

Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:

Das Asthma führt über den Mechanismus Bronchokonstriktion zu erheblicher Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Die körperliche Belastbarkeit ist zwar in der Regel und bei Herrn X im Besonderen sehr wechselhaft eingeschränkt, aber da Zeitdruck und Stress die Bronchokonstriktion häufig schnell und heftig verstärken, ist gerade unter Arbeitsbedingungen in der Regel eher mit geringerer Belastbarkeit zu rechnen als im entspannten häuslichen Rahmen. Allenfalls wäre hier ein Einsatz im zweiten Arbeitsmarkt denkbar ohne zeitlichen Druck und ohne Leistungsdruck.
Körperliche Leistung in Form von gezieltem Gang einer Strecke über 100m oder gar Treppensteigen, Bergangehen, Tragen, Bücken, Heben, über Kopf Arbeiten etc. sind nicht mehr möglich.
Über den Mechanismus der chronischen Entzündung der Atemwege kommt es auch zu erheblicher Schleimbildung in den Bronchien und konsekutivem Husten. Dieser Husten wechselt im Ausmass, erreicht aber offenbar selten oder nie ein reduziertes Quantum, dass Arbeit mit oder an Menschen für diese erträglich macht. Solche Menschen hegen immer erst einmal den Verdacht der Ansteckungsfähigkeit.
Dazu kommen die Atemgeräusche, die im Arbeitsversuch als Coiffeur und offenbar auch bei der Beruflichen Grundabklärung in der Reha-Klinik zu Irritationen bei Kunden und Mitarbeitern führten, dass ein Einsatz in diesem Bereich auch nicht mehr als zumutbar gelten darf. Es ist den Kunden und Mitarbeitern einfach unangenehm und peinlich.
Für Kunden aller Art wie für den Patienten selbst sind dieser Husten und die Schleimbildung sehr unangenehm. Herr X muss und kann sich damit teilweise arrangieren. Kunden reagieren darauf stillschweigend mit Meiden. Das führt zu einer erheblichen Einschränkung des Potenzials möglicher Arbeitsplätze.
Rein theoretisch wäre also Herr X einsetzbar in einem Bereich ohne Leistungsdruck, ohne körperliche Belastung, ohne Kundenkontakte und mit nur wenigen Mitarbeiterkontakten. Solch eine Tätigkeit wäre denkbar in einer normalen Wohnung ohne Mitbewohner oder mit einer verständnisvollen Mitbewohnerin und einer Bürotätigkeit als Heimarbeit.
Solche Arbeitsplätze wurden bei den verschiedenen Berufsfähigkeits- und Arbeitsfähigkeitsabklärungen im vorigen Jahr offenbar mit bedacht. Eine reelle Chance, einen solchen Arbeitsplatz zu finden oder einzurichten, wurde offenbar von keiner Stelle anerkannt. Ausserdem müssten wir auf Grund der Wechselhaftigkeit der Beschwerden bedenken, dass die Leistungsfähigkeit nicht jeden Tag für 8 Stunden gegeben ist. Auch auf einem solchen Arbeitsplatz dürften wir das zeitliche Pensum nicht höher als 4 Stunden pro Tag ansetzen.
Wie weiter unten zur sozialen Situation ausgeführt, sind bei Herrn X körperliche oder psychische Reserven zum Einsatz für Arbeitsfähigkeit derzeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit auch für die Zukunft schlicht nicht mehr vorhanden.
Herr X hat vor der Erkrankung ein 90 %-Pensum gearbeitet. Das bedeutet, dass wir annehmen dürfen, dass er ohne diese Erkrankung ein Pensum von 90 % weiter gearbeitet hätte. Er fühlt sich verpflichtet, seine Kinder und ihre Mutter finanziell zu unterstützen. Er hat seine Arbeit gerne gemacht. Ausser der Erkrankung gibt es keinen Faktor, der für uns erkennbar, seine Arbeitsleistung eingeschränkt hätte. Auch die Adipositas, die er 2011 bis 2013 bereits in etwas geringerem Ausmass hatte, kommt dafür nicht in Frage.

Auswirkungen auf die soziale Situation:

… Er ist froh, dass er in diesem Heim wohnen darf, weil er dort nicht allein ist. Sein Zimmer sei immer offen, damit er zu jeder Zeit nach Hilfe rufen könne und andere zu jeder Zeit zu ihm ans Bett kommen könnten. Wie er berichtet, kommt das gar nicht selten vor, manchmal aus Hilfsbereitschaft, manchmal aus Angst um sein Befinden und manchmal auch aus Ärger über seine Atemgeräusche und den Husten (von denen sich die Anderen gestört fühlen).
Als Folge des Hustens, Schleims und der Atemgeräusche kann er nur sehr eingeschränkt am gesellschaftlichen Leben in Gruppen teilnehmen (Kino, Kirche, Versammlungen, Konzerte etc.). Diese soziale Isolation ist für ihn sehr schmerzhaft.
Als Folge der Erkrankung ist er finanziell in Schwierigkeiten geraten. Sein jetzt zur Verfügung stehendes Geld reicht kaum für die Miete, die Gesundheitsausgaben und das Essen. Er raucht nicht und trinkt keinen Alkohol, verschleudert oder verprasst also kein Geld. Wir dürfen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit annehmen, dass er ohne die Erkrankung finanziell völlig unabhängig wäre, ja sogar weiter seine Kinder und deren Mutter in Afrika finanziell unterstützen würde (die jüngsten beiden Kinder sind noch in der Ausbildung).
Zum Schluss unserer Untersuchung fragte er mich nach seiner Prognose und welche Hilfen ich noch für ihn sehe und was er tun könne. Dabei kam zu Tage, wie hoffnungslos er sich und sein Leben einschätzt. Er wisse einfach nicht mehr weiter.

Schlussfolgerungen und Prognose:

Die restlichen, theoretisch denkbaren Fähigkeiten und Leistungsreserven können unter Umständen noch mit einer Arbeitsfähigkeit von 25 % bemessen werden (Halbe Zeit mit halber Leistung bei einem Heimarbeitsplatz). Im Umkehrschluss bedeutet das einen Invaliditätsgrad von 75 %. Ein Einsatz in der vorher ausgeübten Tätigkeit ist seit der Kündigung, jetzt und auch in Zukunft keinesfalls mehr zumutbar.
Der Ablauf der Erkrankung seit 2014 und die Darstellungen der Beschwerden und Befunde und die Ergebnisse der Abklärungen der Möglichkeiten der beruflichen Integration bedingen, dass wir den Beginn dieser Invalidität auf den 1. Juli 2016 festlegen müssen, den Beginn des Monats, der auf seine Kündigung resp. die Auszahlung des letzten Gehaltes folgt. Seitdem ist dieser Zustand unverändert einzuschätzen.
Eine Prognose ist nicht mit letzter Sicherheit abzugeben. Aus dem Verlauf, der Schwere der Erkrankung und der kaum noch vorhandenen Therapiemöglichkeiten mit relevantem Zusatznutzen ist abzuleiten, dass sich an dieser Einschätzung auch in Zukunft kaum etwas wird ändern.
Dr. med. Wilfried Flade
ps. Weiter im Beitrag: Was ist Asthma?