Arbeitsfähigkeit mit schwerem Asthma

Pneumologisches Gutachten (01/2018)

Untersuchungsdatum und –Ort:

Juni 2017 in der Lungenfacharztpraxis Dr. Flade in Wädenswil.

Untersuchungsgrund, -rahmen und -ablauf:

Die Untersuchung soll Stellung nehmen zur Arbeitsfähigkeit und Integrationsfähigkeit von Herrn X in den allgemeinen Arbeitsmarkt. …
Herr X kam mit öffentlichen Verkehrsmitteln, zunächst mit der SBB, die letzten 500 m vom Bahnhof zur Praxis mit dem Stadtbus. So konnte er das Bergangehen vermeiden. Er ging zunächst in der ebenen Strasse etwas auf und ab, weil er zu früh in Wädenswil war, suchte dann aber vorzeitig unsere Praxis auf, weil draussen um 30 Grad Celsius Temperatur herrschte. Er erzählte, dass er das Glück habe, dass heute die Beschwerden etwas geringer seien und dass er daher die Reise gut überstanden habe. …

Anamnese:

Vorgeschichte:

Er stammt aus dem Sudan.
In der Schweiz sei es ihm 20 Jahre lang bis 2014 sehr gut gegangen. Er habe ohne Probleme arbeiten können und sei nur sehr selten krank gewesen. …
Allergien werden von ihm verneint.
In der Familie sind keine allergischen oder Lungenerkrankungen bekannt.
Geraucht habe er nie. …

Wohnsituation:

Er wohne im 2. Stock in einem Zimmer in einer Wohngemeinschaft. Sie würden sich gegenseitig helfen, berichtet er. Er koche an manchen Tagen für die Anderen und Andere kochten für ihn, wenn er es wieder nicht könne. Die Küche und Waschküche und das Wohnzimmer und die Terrasse hätten alle gemeinsam.
Er habe erst im dritten Stock gewohnt. Dann habe er in den zweiten Stock ziehen können. Im ersten und unten sei es unruhig und dort fliesse mehr Alkohol. Er trinke keinen Alkohol und rauche nicht und meide die Bewohner und Bewohnerinnen, die dem Alkohol erlegen sind. Dafür müsse er im zweiten Stock wohnen, auch wenn es keinen Lift habe. An manchen Tagen könne er dann eben nicht nach unten und nach draussen gehen, wenn er so schwer atmen könne.
Die Wäsche liege manchmal vier Wochen im Keller, weil er nicht fähig dazu sei, sie zu waschen oder heraufzuholen. Er könne sie meist nicht selbst aus dem Keller in die Wohnung tragen.

Arbeitsplatz und Tätigkeiten:

Seit 1.5.2011 in der Wohngruppe der Stadt B. Er war als Nachtwache angestellt und übte vor allem hauswirtschaftliche, teilweise auch pflegerische Tätigkeiten aus.
In der Pflege habe er zuletzt gearbeitet 9/2014.
Dr. A: Seit 05.05.2014 ist er zu 100 % AUF.
Nach Angaben des Dossiers sei er Ende 2 oder Ende 6/2016 gekündigt worden. Der Jahreslohn betrug 13 (12 + 1) x 4800 CHF.
Ab 12.7.2016 habe er Arbeitslosengeld von der RAV haben wollen. Er habe wieder 100% schaffen sollen. Das sei ihm nun aber gar nicht möglich gewesen. Wenn er mindestens 20% hätte schaffen können, hätte man ihm die restlichen 80% dazu bezahlt. Daraufhin habe er im Juli 2016 im Coiffeurladen einen Tag lang zu schaffen versucht. Die Sprays hätten ihn aber so gereizt, dass er bei der Arbeit so laute Atemgeräusche gehabt habe, dass sich die Kunden beschwert hätten. Damit sei schon nach einem Tag der Arbeitsversuch zu Ende gewesen. Vorher habe er den Schultest gemacht und die RAV-Teste.

Finanzielle Lage:

Die Lohnfortzahlung lief bis Mitte 6/2016.
Er könne sich nichts mehr leisten und deshalb gehe er kaum noch nach draussen. Ausserhalb des Hauses kostet fast alles Geld und dafür habe er keines mehr. Er gehe nur wenig nach draussen.
Er lebe jetzt von der Sozialhilfe. Er bekomme 1600 CHF im Monat. Davon bezahle er die Miete (700 CHF), Krankenkasse und das Essen.
Andere Einkünfte habe er nicht. Da er nicht zur Eingliederung bei der RAV mehr gehe, bekomme er kein Geld mehr. Arbeitslosengeld bekomme er nicht, weil er nicht 20% arbeiten könne. Er könne nicht und bekäme auch keinen Job.

Beschwerdelage:

2014 habe das mit einem Infekt angefangen. Er habe viel gehustet und habe viel Schleim gehabt und das sei gar nicht wieder richtig weggegangen. Dann habe er zunehmend auch Atemnotbeschwerden bekommen. Bei der Arbeit in der Pflege habe er nicht mehr gemocht. Er sei so luft- und kraftlos gewesen, dass er nicht mehr habe arbeiten können. Wenn er neue Arbeiten zugewiesen bekommen habe, habe er das einfach nicht mehr ausreichend erledigen können. Dann habe man das Pensum auf 50 % reduziert, aber auch damit sei er nicht zurechtgekommen und schliesslich habe die Pflegeleitung gesagt, dass er so nicht mehr tragbar sei für das Haus.
Wenn er schneller läuft, dann steche es in der Brust. Er müsse nach dem Laufen stehen bleiben und könne sich nicht setzen. Seine Atmung müsse sich erst beruhigen, ehe er sich setzen könne. Er habe auch immer wieder Schmerzen im Rücken.
Er ist bronchial offenbar sehr leicht reizbar, denn er berichtet, dass er mit den rauchenden Mitbewohnern oft nicht lange zusammen sitzen könne. Dann müsse er auf sein Zimmer gehen, damit er wieder besser Luft bekomme. Er setze sich bei der Wärme zeitweise unten in den Keller, weil es dort kühler und angenehmer sei.
Er schlafe sehr wechselhaft. Keine Nacht schlafe er durch. Er sitze nachts oft auf wegen der Atemnot. Wenn er nachts inhaliere deswegen, könne er hinterher oft nur schwer wieder einschlafen. Die Nachbarn hörten ihn auch nachts und kämen manchmal aus Angst oder weckten ihn sogar wegen seines Hustens und wegen seiner lauten Atemgeräusche. Er könne doch aber gar nichts dagegen machen. Er könne diese Geräusche ja oft selbst nicht beeinflussen. Und den Anderen machten diese Geräusche Angst oder sie störten einfach.
Entweder es pfeife beim Atmen oder es knorre. Er könne deshalb auch nicht ins Kino gehen, weil es die anderen störe.
Zeitweise bei gutem Wetter könne er in der Ebene gut gehen, aber dann auch wieder gar nicht. Bergan oder beim Treppensteigen werde er schnell kurzatmig. Weil er im zweiten Stock wohne, komme er oft möglichst gar nicht herunter, weil er sonst nicht wieder hinaufkäme.
Er sei zunächst noch im Fitness-Center gewesen und habe auch mal Physiotherapie gehabt. Aber er könne es mit der Luft nicht mehr. Er könne kein Training mehr machen. Am ehesten konnte er noch mal irgendwo schwimmen gehen. Jetzt könne er es wegen der Kosten nicht mehr.
Er habe immer wieder stossweise Cortison bekommen und dann auf Dauer. Immer, wenn er mit der Dosis bei etwa 7 mg pro Tag ankomme, nähmen die Beschwerden wieder zu, so dass er die Dosis wieder deutlich steigern müsse. Er liege daher selten unter 10mg Cortison pro Tag.

Ein Tagesablauf:

Er stehe zwischen 7.00 und 11.00 Uhr auf, je nachdem, wie gut oder schlecht er die Nacht verbracht habe. Wenn er einigermassen gut schlafe, dann könne er früher aufstehen. Wenn er nachts wegen der Atmung lange nicht habe schlafen können, dann werde es auch spät.
Als erstes inhaliere er und nehme er seine Medikamente.
Dann mache er seine Morgentoilette. Auch das benötige eine ganze Menge Zeit. Beim Duschen bekomme er zeitweise Atemnot, besonders wenn die Inhalation noch nicht ausreichend wirke.
Danach esse er ein wenig Frühstück.
Er lese viel. Darüber könne er Kontakt nach aussen halten und er lenke sich ab von seiner tristen Situation.
Mittags esse er auch wenig. Trotzdem sei das Mittagessen die Hauptmahlzeit.
Am Nachmittag gehe er manchmal etwas nach draussen oder gehe ins Wohnzimmer oder auf die Terrasse zu den Anderen. Manchmal wasche er in der Zeit seine Wäsche oder er bügele. Und er lese wieder.
Abends esse er nur wenig, ein bisschen Käse und einen Kaffee oder Tee dazu.
Am Abend lese er wieder und dann diskutiere er mit Freunden. Er schlafe auch manchmal beim Lesen ein.
Danach inhaliere er wieder.
Zwischen 0.00 und 0.30 Uhr lege er sich ins Bett.

Therapie:

Oxis 12 TH 2×1
Alvesco 160 DA 1×1
Spiriva 18 Inhal.-Kaps. 1×1
Dospir 2,5/0,5 2x tgl. elektr. Inhalieren
Ventolin 100 DA bei Bedarf
Spiricort derzeit 15 mg tgl.
Nucala 1 Amp. sc. pro Monat.
Vom 09.09.2015 bis 28.10.2016 wurden etwa monatlich 4 Amp. Xolair gespritzt.
Seit dem 25.11.2016 wird etwa monatlich 1 Amp. Nucala gespritzt.

Befund: …

Thorax:

… In Ruhe normale Atemfrequenz. Beim Abhorchen leicht bis mässig verlängertes Exspirium mit eher leiserem Atemgeräusch und diskreter Spastik bei forcierter Exspiration. Jedes tiefere Atemmanöver verursacht sofort heftigsten Husten. Er hustet dann auch Schleim ab, den er erst entsorgen muss, ehe ich erneut abhorchen kann und dabei passiert das Gleiche wieder.
Klopfschall beidseits gleich und regelrecht. Zwerchfelle beidseits etwa auf gleicher Höhe, relativ hoch stehend. Die Zwerchfellbeweglichkeit ist in etwa normal.
Die Inspiration ist normal.

Diagnosen:

Diagnosen, die die Arbeitsfähigkeit beeinflussen:

Asthma bronchiale (ED 03/2014), late onset, intrinsic.
Adipositas WHO Grad II (aktueller BMI 38 kg/qm)

Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

Beurteilung der Erkrankung:

Herr X erkrankte aus Wohlbefinden im März 2014 an einem Asthma bronchiale. Zuvor bestanden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. …
Obwohl erhöhte IgE-Spiegel vorlagen, wurde eine Allergie nicht identifiziert. … Die intrinsische Asthma-Form hat häufig einen eher ungünstigeren Verlauf.
Herr X wurde nach den Regeln der pneumologischen Medizin lege artis untersucht. Die Wechselhaftigkeit der Beschwerden abhängig von äusseren Umständen und inhalativen Reizen ist für die Diagnosestellung typisch und wichtig. Das ist sowohl subjektiv wie messtechnisch als auch durch Zeugen belegt.
Es wurden eine TCT, eine Bronchoskopie, Allergiediagnostik, häufige Lungenfunktionsmessungen und NO-Messungen sowie umfangreiche serologische Tests durchgeführt. Erkrankungen wie Systemerkrankungen, eine Alveolitis, eine COPD oder andere wurden damit ausgeschlossen.
An der Art der Erkrankung gibt es somit keinen Zweifel.
Die Festlegung des Schweregrades der Erkrankung ist schwieriger, da zwischenzeitlich abhängig von der Therapieintensität und äusseren Umständen erhebliche Varianz der Beschwerden und Befunde besteht. Festzuhalten ist, dass die Lungenfunktion zu keiner Zeit wirklich normal war. Auch wenn die Vitalkapazität wechselte und einen restriktiven Anteil an der Lungenfunktionsstörung anzeigt, so war dieser doch zum erheblichen Teil durch die Obstruktion bedingt und somit sekundär. Es gab keine Faktoren ausser der Obstruktion, die so wechselhaft die Vitalkapazität hätten beeinflussen können. Sehr wahrscheinlich ist der Mechanismus ein „Airtrapping“ bei Obstruktion, der zu vermindertem ventilierbarem Volumen in der Lunge führt (Überblähung). Eine leichte Grundrestriktion durch die Adipositas ist zu konstatieren. Aber da das Gewicht in den letzten Jahren nur unwesentlich variierte, kann es wechselnde Ausmasse von Lungenfunktionsstörungen nicht erklären.
Zur Bestimmung des Schweregrades müssen wir die Beschwerden zu einem wesentlichen Teil mit heranziehen.
Die Fähigkeit zum Treppensteigen ist stark begrenzt. Sie variiert etwa zwischen 5 Stufen und 2 Stockwerken, je nach Wetterlage, inhalativen Reizen, Stress und Tagesform des Versicherten.
Es besteht eine erhebliche Husten- und Schleimsymptomatik. Er leidet an erheblichem Dauerhusten bei dauerhafter Schleimsekretion und –Expektoration. Zwischenzeitlich kommen Verschlechterungen je nach Cortisondosis und anderen Faktoren dazu, die zu deutlich mehr Husten und Auswurf führen.
Die Schleimbildung und die Verengung der Bronchien sowie die Labilität der Pars membranacea der grossen Atemwege führen zu erheblicher Geräuschbildung beim Atmen bei Belastungen, Stress und Infekten.
Die behandelnden Ärzte haben mittels systemischer Steroidtherapie, intensiver broncholytischer Medikation und selbst Gabe neuester Medikamente wie Xolair und Nucala versucht, diese einschneidenden Beschwerden deutlich zu bessern. Bisher ist es ihnen nicht gelungen. Die Therapie kann als „ausgereizt“ betrachtet werden. Mir ist keine weitere Therapieform bekannt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Besserung führen würde. Allenfalls könnte man noch eine Thermoplastie versuchen oder die Gabe von Methotrexat, die aber bisher als experimentelle Therapie oder als Ultima ratio Behandlung anzusehen sind und deren Wirksamkeit allenfalls eine Linderung der Beschwerden erreichen könnte. Eine relevante Arbeitsfähigkeit wird auch mit diesen Therapien nicht zu erreichen sein. Falls eine Wirksamkeit tatsächlich erreicht würde, würde man sie nutzen, um die Steroid-Therapie zu reduzieren und damit Langzeitnebenwirkungen zu reduzieren.
Die bisher durchgeführte Therapie dürfen wir also als konsequente und leitliniengerechte Therapie bezeichnen.
Aus diesen Darlegungen folgt, dass wir die Erkrankung bei Herrn X als schweres, dauerhaft steroidbedürftiges Asthma einstufen müssen, dass trotz der intensiven Therapie nur eingeschränkt als kontrolliert angesehen werden darf. Immerhin sind in den letzten zwei Jahren notfallmässige Spitalbehandlungen nicht mehr nötig geworden. Das ist schon ein Erfolg.
Zur Prognose der Erkrankung werden wir annehmen müssen, dass aus dem bisherigen Verlauf in die Zukunft extrapoliert, kaum eine wesentliche Besserung zu erwarten ist. Eine kleine Hoffnung dürfen wir vielleicht noch auf die Therapie mit Nucala setzen, obwohl nach einem bereits erfolgten halben Jahr Therapie und dem derzeitigen Zustand eigentlich schon abzulesen ist, dass fast alles erreicht sein dürfte, was erreicht werden kann. Die übrigen „Experimentellen Therapien“, wie oben genannt, dürfen hier nicht in die Waagschale gelegt werden. Ihre Bedeutung ist zu gering.
Es ist durchaus denkbar, dass sich der gesundheitliche Zustand bessert, wenn durch die Zuerkennung einer relevanten Rente der Druck von ihm weicht, arbeiten zu müssen oder sich nichts leisten zu können, resp. etwas Geld für seine Gesundheit und auch für psychisches Wohl zur Verfügung zu haben. Nur diese Besserung können und dürfen wir nicht in Arbeitsfähigkeit ummünzen, weil sie nur erreichbar ist ohne Arbeit.
Ausschlussgründe für eine Rente wie Übertreiben der Beschwerden liegen meines Erachtens nicht vor. Es waren im Rahmen der Abklärung der beruflichen Wiedereingliederung so viele damit vertraute Personen befasst und haben sich schriftlich geäussert, dass dieser Verdacht fallen gelassen werden kann. Suchterkrankungen liegen nicht vor. Suche nach sekundärem Krankheitsgewinn ist nicht erkennbar.
… Für die Therapie des Asthmas sind Unzulänglichkeiten oder Fehlverhalten des Patienten nirgends beschrieben und mir auch vom behandelnden Pneumologen telefonisch nicht berichtet worden und ich kann aus den Ausführungen nicht auf solche schliessen. Er ist gezwungen, konsequent zu behandeln, sonst geht es ihm schnell schlechter!
Eine Einschränkung der Belastbarkeit ist auch durch die Adipositas denkbar. Diese Einschränkung wäre jedoch eine gleichmässig bestehende, die die körperliche Leistungsfähigkeit bis zu einem gewissen Grade reduziert. Eine leicht bis mässig reduzierte Belastbarkeit bliebe bestehen und der Husten, die Schleimbildung und die ausgeprägte, von dem Patienten nur wenig beeinflussbare, Geräuschbildung auch in Ruhe oder nachts wären nicht vorhanden. Ein postulierbarer Einfluss des Übergewichtes auf die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von Herrn X ist in der Relevanz hinter dem Asthma völlig vernachlässigbar.

Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:

Das Asthma führt über den Mechanismus Bronchokonstriktion zu erheblicher Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Die körperliche Belastbarkeit ist zwar in der Regel und bei Herrn X im Besonderen sehr wechselhaft eingeschränkt, aber da Zeitdruck und Stress die Bronchokonstriktion häufig schnell und heftig verstärken, ist gerade unter Arbeitsbedingungen in der Regel eher mit geringerer Belastbarkeit zu rechnen als im entspannten häuslichen Rahmen. Allenfalls wäre hier ein Einsatz im zweiten Arbeitsmarkt denkbar ohne zeitlichen Druck und ohne Leistungsdruck.
Körperliche Leistung in Form von gezieltem Gang einer Strecke über 100m oder gar Treppensteigen, Bergangehen, Tragen, Bücken, Heben, über Kopf Arbeiten etc. sind nicht mehr möglich.
Über den Mechanismus der chronischen Entzündung der Atemwege kommt es auch zu erheblicher Schleimbildung in den Bronchien und konsekutivem Husten. Dieser Husten wechselt im Ausmass, erreicht aber offenbar selten oder nie ein reduziertes Quantum, dass Arbeit mit oder an Menschen für diese erträglich macht. Solche Menschen hegen immer erst einmal den Verdacht der Ansteckungsfähigkeit.
Dazu kommen die Atemgeräusche, die im Arbeitsversuch als Coiffeur und offenbar auch bei der Beruflichen Grundabklärung in der Reha-Klinik zu Irritationen bei Kunden und Mitarbeitern führten, dass ein Einsatz in diesem Bereich auch nicht mehr als zumutbar gelten darf. Es ist den Kunden und Mitarbeitern einfach unangenehm und peinlich.
Für Kunden aller Art wie für den Patienten selbst sind dieser Husten und die Schleimbildung sehr unangenehm. Herr X muss und kann sich damit teilweise arrangieren. Kunden reagieren darauf stillschweigend mit Meiden. Das führt zu einer erheblichen Einschränkung des Potenzials möglicher Arbeitsplätze.
Rein theoretisch wäre also Herr X einsetzbar in einem Bereich ohne Leistungsdruck, ohne körperliche Belastung, ohne Kundenkontakte und mit nur wenigen Mitarbeiterkontakten. Solch eine Tätigkeit wäre denkbar in einer normalen Wohnung ohne Mitbewohner oder mit einer verständnisvollen Mitbewohnerin und einer Bürotätigkeit als Heimarbeit.
Solche Arbeitsplätze wurden bei den verschiedenen Berufsfähigkeits- und Arbeitsfähigkeitsabklärungen im vorigen Jahr offenbar mit bedacht. Eine reelle Chance, einen solchen Arbeitsplatz zu finden oder einzurichten, wurde offenbar von keiner Stelle anerkannt. Ausserdem müssten wir auf Grund der Wechselhaftigkeit der Beschwerden bedenken, dass die Leistungsfähigkeit nicht jeden Tag für 8 Stunden gegeben ist. Auch auf einem solchen Arbeitsplatz dürften wir das zeitliche Pensum nicht höher als 4 Stunden pro Tag ansetzen.
Wie weiter unten zur sozialen Situation ausgeführt, sind bei Herrn X körperliche oder psychische Reserven zum Einsatz für Arbeitsfähigkeit derzeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit auch für die Zukunft schlicht nicht mehr vorhanden.
Herr X hat vor der Erkrankung ein 90 %-Pensum gearbeitet. Das bedeutet, dass wir annehmen dürfen, dass er ohne diese Erkrankung ein Pensum von 90 % weiter gearbeitet hätte. Er fühlt sich verpflichtet, seine Kinder und ihre Mutter finanziell zu unterstützen. Er hat seine Arbeit gerne gemacht. Ausser der Erkrankung gibt es keinen Faktor, der für uns erkennbar, seine Arbeitsleistung eingeschränkt hätte. Auch die Adipositas, die er 2011 bis 2013 bereits in etwas geringerem Ausmass hatte, kommt dafür nicht in Frage.

Auswirkungen auf die soziale Situation:

… Er ist froh, dass er in diesem Heim wohnen darf, weil er dort nicht allein ist. Sein Zimmer sei immer offen, damit er zu jeder Zeit nach Hilfe rufen könne und andere zu jeder Zeit zu ihm ans Bett kommen könnten. Wie er berichtet, kommt das gar nicht selten vor, manchmal aus Hilfsbereitschaft, manchmal aus Angst um sein Befinden und manchmal auch aus Ärger über seine Atemgeräusche und den Husten (von denen sich die Anderen gestört fühlen).
Als Folge des Hustens, Schleims und der Atemgeräusche kann er nur sehr eingeschränkt am gesellschaftlichen Leben in Gruppen teilnehmen (Kino, Kirche, Versammlungen, Konzerte etc.). Diese soziale Isolation ist für ihn sehr schmerzhaft.
Als Folge der Erkrankung ist er finanziell in Schwierigkeiten geraten. Sein jetzt zur Verfügung stehendes Geld reicht kaum für die Miete, die Gesundheitsausgaben und das Essen. Er raucht nicht und trinkt keinen Alkohol, verschleudert oder verprasst also kein Geld. Wir dürfen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit annehmen, dass er ohne die Erkrankung finanziell völlig unabhängig wäre, ja sogar weiter seine Kinder und deren Mutter in Afrika finanziell unterstützen würde (die jüngsten beiden Kinder sind noch in der Ausbildung).
Zum Schluss unserer Untersuchung fragte er mich nach seiner Prognose und welche Hilfen ich noch für ihn sehe und was er tun könne. Dabei kam zu Tage, wie hoffnungslos er sich und sein Leben einschätzt. Er wisse einfach nicht mehr weiter.

Schlussfolgerungen und Prognose:

Die restlichen, theoretisch denkbaren Fähigkeiten und Leistungsreserven können unter Umständen noch mit einer Arbeitsfähigkeit von 25 % bemessen werden (Halbe Zeit mit halber Leistung bei einem Heimarbeitsplatz). Im Umkehrschluss bedeutet das einen Invaliditätsgrad von 75 %. Ein Einsatz in der vorher ausgeübten Tätigkeit ist seit der Kündigung, jetzt und auch in Zukunft keinesfalls mehr zumutbar.
Der Ablauf der Erkrankung seit 2014 und die Darstellungen der Beschwerden und Befunde und die Ergebnisse der Abklärungen der Möglichkeiten der beruflichen Integration bedingen, dass wir den Beginn dieser Invalidität auf den 1. Juli 2016 festlegen müssen, den Beginn des Monats, der auf seine Kündigung resp. die Auszahlung des letzten Gehaltes folgt. Seitdem ist dieser Zustand unverändert einzuschätzen.
Eine Prognose ist nicht mit letzter Sicherheit abzugeben. Aus dem Verlauf, der Schwere der Erkrankung und der kaum noch vorhandenen Therapiemöglichkeiten mit relevantem Zusatznutzen ist abzuleiten, dass sich an dieser Einschätzung auch in Zukunft kaum etwas wird ändern.
Dr. med. Wilfried Flade
ps. Weiter im Beitrag: Was ist Asthma?

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